No plantão, pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é decisão rápida e de alto impacto: o paciente fica em casa ou interna? Vai para a enfermaria ou para a UTI? Qual antibiótico empírico começar agora? Quem decora “a doença” trava; quem aplica o CURB-65 e encaixa o antibiótico ao local de tratamento resolve em minutos — e com segurança.
- Confirme a PAC: febre + tosse + dispneia/dor pleurítica + consolidação no RX (broncograma aéreo).
- CURB-65 (1 ponto cada): Confusão · Ureia >50 · Respiração (FR) ≥30 · Blood pressure PAS<90 ou PAD≤60 · 65 anos ou mais.
- 0–1 → ambulatorial · 2 → considerar internação · ≥3 → internar e avaliar UTI.
- Antibiótico segue o local: casa = amoxicilina (± macrolídeo); enfermaria = betalactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória; UTI = betalactâmico + macrolídeo/fluoroquinolona.
- Atípicos: jovem com RX pior que a clínica → Mycoplasma; hiponatremia + diarreia + confusão → Legionella.
O caso do plantão
Homem de 68 anos chega com tosse produtiva, febre, dispneia e dor pleurítica à direita há 3 dias. À ausculta, estertores crepitantes em base direita. Sinais: FR 32 irpm, PA 88×58 mmHg, e o acompanhante refere que ele está “mais confuso que o normal”. Exames: ureia 64 mg/dL; RX de tórax com consolidação lobar com broncograma aéreo à direita.
Antes de discutir qual germe, o protocolo já te guia: a clínica + o RX confirmam PAC. Aplicando o CURB-65 — confusão (1) + ureia >50 (1) + FR ≥30 (1) + PAS <90 (1) + idade ≥65 (1) — esse paciente soma 5 pontos. Isso não é “internar e ver depois”: é internação com avaliação imediata de UTI, antibiótico empírico precoce e ressuscitação volêmica pela hipotensão.
Confirmar e classificar a gravidade
O diagnóstico de PAC é clínico + radiológico. Procure o quadro respiratório agudo e selo a consolidação na imagem:
- Clínica: febre, tosse (seca ou produtiva), dispneia, dor pleurítica, às vezes calafrios.
- Exame físico: estertores crepitantes, sinais de consolidação (frêmito aumentado, broncofonia, macicez à percussão).
- RX de tórax: consolidação / opacidade alveolar com broncograma aéreo — confirma e ajuda a estimar extensão (lobar, multilobar, derrame).
- Gravidade: não se baseia na “cara” do paciente — use o CURB-65 para objetivar a decisão de local de tratamento.
O CURB-65 passo a passo
São 5 variáveis, 1 ponto cada (0 a 5). Existe a variante CRB-65 — sem a ureia — para uso ambulatorial, quando não há laboratório à mão:
| LETRA | CRITÉRIO | PONTO DE CORTE |
|---|---|---|
| C — Confusão | Confusão mental nova / desorientação | Presente = 1 |
| U — Ureia | Ureia sérica elevada | >50 mg/dL = 1 |
| R — Respiração | Frequência respiratória | FR ≥30 irpm = 1 |
| B — Blood pressure | Pressão arterial | PAS <90 ou PAD ≤60 mmHg = 1 |
| 65 — Idade | Idade do paciente | ≥65 anos = 1 |
Onde tratar e qual antibiótico
A pontuação define o local de tratamento, e o local define o esquema empírico. Comece o antibiótico precoce — não espere a cultura:
| CURB-65 | LOCAL | ANTIBIÓTICO EMPÍRICO |
|---|---|---|
| 0–1 ponto | Ambulatorial (casa) | Amoxicilina (± macrolídeo). Se comorbidade: betalactâmico + macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória |
| 2 pontos | Considerar internação (enfermaria) | Betalactâmico + macrolídeo OU fluoroquinolona respiratória isolada |
| ≥3 pontos | Internação — avaliar UTI | UTI: betalactâmico + macrolídeo OU betalactâmico + fluoroquinolona respiratória |
Entendeu a teoria? Fixe resolvendo questões comentadas deste tema no MedCaju.
Quando pensar em UTI e agentes atípicos
O CURB-65 ≥3 acende o alerta, mas a indicação de UTI é refinada pelos critérios IDSA/ATS (maiores e menores). E, ao escolher o esquema, lembre dos atípicos — por isso o macrolídeo/fluoroquinolona entram na cobertura:
| ITEM | DETALHE |
|---|---|
| Critérios MAIORES (IDSA/ATS) | Choque séptico com vasopressor ou necessidade de ventilação mecânica → 1 maior já indica UTI |
| Critérios MENORES | FR ≥30, PaO₂/FiO₂ ≤250, infiltrado multilobar, confusão, ureia elevada, leucopenia, plaquetopenia, hipotermia, hipotensão exigindo volume — ≥3 menores indicam UTI |
| Mycoplasma pneumoniae | Jovem, quadro arrastado, RX pior que a clínica, tosse seca persistente |
| Legionella pneumophila | Hiponatremia + diarreia + confusão, quadro grave; pesquisar antígeno urinário |
“CURB-65”
Confusão · Ureia >50 · Respiração (FR) ≥30 · Blood pressure (PAS<90 / PAD≤60) · 65 anos ou mais. 0–1 casa · 2 internar? · ≥3 internar + avaliar UTI.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
Legionella tem assinatura própria: pensar nela diante de hiponatremia + diarreia + confusão, geralmente em quadro grave. É um dos atípicos que exigem cobertura com macrolídeo ou fluoroquinolona respiratória — por isso esses agentes entram no esquema do paciente internado/grave. O antígeno urinário ajuda a confirmar rápido.
Vá direto à UTI diante de choque séptico com necessidade de vasopressor ou insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica (critérios maiores IDSA/ATS — basta 1). Sem critério maior, some os menores: ≥3 também indicam cuidado intensivo. Não subestime o paciente que satura mal apesar do O₂.
O idoso pode ter PAC SEM febre. Muitas vezes o quadro se apresenta apenas como confusão mental, queda do estado geral ou queda da própria altura, sem o pico febril clássico. Não descarte pneumonia pela ausência de febre — peça o RX e aplique o CURB-65 mesmo assim.
O que levar para o plantão
Não decore a doença solta. Decore a sequência do plantão: (1) confirme PAC com clínica + RX; (2) aplique o CURB-65 para definir o local; (3) escolha o antibiótico empírico pelo local de tratamento; (4) refine a UTI pelos critérios maiores/menores IDSA/ATS e cubra os atípicos. Com esse fluxo, a PAC do plantão deixa de ser dúvida e vira protocolo. Para a abordagem sindrômica voltada à prova, veja Pneumonia (PAC) no ENAMED.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — dispneia, PAC, febre, AVE e mais, do jeito que a prova e o plantão cobram.
