É madrugada no plantão e chega o paciente clássico: idoso, tabagista pesado, com DPOC conhecida, agora “cansado, com o peito chiando e tossindo catarro amarelo”. A exacerbação de DPOC é uma das urgências respiratórias mais cobradas — e uma das que mais se resolve no protocolo. Quem improvisa erra a dose do corticoide, satura o paciente demais e quase causa narcose por CO2. Quem segue os pilares na ordem certa estabiliza em minutos.
- Exacerbação = piora aguda da dispneia, tosse e/ou escarro além da variação do dia a dia.
- 5 pilares: broncodilatador de curta + corticoide sistêmico + antibiótico (se critério) + O2 controlado + VNI (se acidose).
- Broncodilatador: salbutamol (β-2) + ipratrópio (anticolinérgico) por nebulização.
- Corticoide: prednisona 40 mg VO/dia por ~5 dias (ou EV se não tolera VO).
- O2 com alvo de SatO2 88–92% — saturar demais piora a hipercapnia (narcose por CO2).
- VNI se acidose respiratória (pH < 7,35 com pCO2 elevado) — reduz intubação e mortalidade.
O caso do plantão
Homem de 68 anos, tabagista (50 maços-ano), com DPOC em uso de broncodilatador inalatório, chega à emergência com piora da dispneia há 3 dias, agora aos mínimos esforços, com aumento do volume e da purulência do escarro (de branco para amarelo-esverdeado). Ao exame: taquipneico (FR 28), uso de musculatura acessória, sibilos difusos, SatO2 84% em ar ambiente, sonolento porém despertável.
Antes de pensar em internação ou UTI, o protocolo já organiza a ação: broncodilatador de curta imediato, corticoide sistêmico, O2 titulado para 88–92% (não para 99%!) e antibiótico — porque o paciente tem os 3 critérios de Anthonisen. A gasometria mostra pH 7,30 / pCO2 62 mmHg: acidose respiratória → indicação formal de VNI. Cada decisão sai direto da árvore do protocolo, não do improviso.
Por que o paciente descompensa: a fisiopatologia em 1 minuto
Na DPOC há limitação crônica ao fluxo aéreo (bronquite crônica + enfisema). Um gatilho — geralmente infecção viral ou bacteriana, mais raramente poluição — aumenta a inflamação das vias aéreas, gera broncoespasmo, edema e hipersecreção. O ar entra mas não sai (aprisionamento aéreo / hiperinsuflação), o trabalho respiratório dispara e a troca gasosa piora: cai a O2 e, sobretudo no retentor crônico de CO2, sobe a pCO2 até gerar acidose respiratória. É esse eixo — broncoespasmo + inflamação + hipercapnia — que o tratamento ataca em paralelo.
O protocolo passo a passo
A sequência abaixo é a ordem real do atendimento na sala de emergência — com as doses que você precisa lembrar na hora:
- Oxigênio CONTROLADO — cateter nasal 1–3 L/min ou máscara de Venturi 24–28%, titulando para alvo de SatO2 88–92%. Não mire em 100%: hiperóxia piora a retenção de CO2.
- Broncodilatador de curta — β-2 + anticolinérgico: salbutamol (fenoterol) nebulização 2,5–5 mg + ipratrópio 0,5 mg (40–80 gotas), repetir a cada 20 min na 1ª hora; depois 4/4 a 6/6 h. Por espaçador: 4–8 jatos de salbutamol.
- Corticoide sistêmico: prednisona 40 mg VO/dia por ~5 dias. Se não tolera VO (vômito, rebaixamento): hidrocortisona 100–200 mg EV ou metilprednisolona 40–60 mg EV/dia.
- Antibiótico SE critérios de Anthonisen (ver adiante): ex. amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 12/12 h ou azitromicina 500 mg/dia por 5–7 dias, ajustando ao perfil/risco local.
- VNI (BiPAP) SE acidose respiratória: pH < 7,35 com pCO2 elevado, ou desconforto respiratório com uso de acessória. Iniciar precocemente — reduz intubação e mortalidade.
- Reavaliar e considerar IOT se rebaixamento, acidose grave/progressiva ou falha da VNI. Monitorar gasometria seriada.
Os pilares do tratamento
Cada pilar tem um papel definido — e uma dose que cai em prova e salva o plantão. Memorize a tabela:
| PILAR | DROGA / DOSE | PAPEL |
|---|---|---|
| Broncodilatador β-2 curta | Salbutamol NBZ 2,5–5 mg, repetir 20/20 min na 1ª h | Relaxa o brônquio, abre via aérea rápido |
| Anticolinérgico curta | Ipratrópio NBZ 0,5 mg, associado ao β-2 | Broncodilatação aditiva, reduz secreção |
| Corticoide sistêmico | Prednisona 40 mg VO/dia × ~5 dias (ou hidrocortisona/metilprednisolona EV) | Desinflama, acelera recuperação, reduz recaída |
| Antibiótico | Amox-clav 875/125 12/12 h OU azitromicina 500 mg/dia × 5–7 d — se Anthonisen | Trata o gatilho bacteriano da exacerbação |
| Oxigênio controlado | Cateter 1–3 L/min ou Venturi 24–28% → SatO2 88–92% | Corrige hipoxemia SEM gerar narcose por CO2 |
| VNI (BiPAP) | Indicar se pH < 7,35 + pCO2 ↑ (acidose respiratória) | Descansa a musculatura, evita intubação e morte |
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Quando entrar antibiótico e VNI
Estas são as duas decisões que mais geram dúvida — e as duas que têm critério objetivo. Antibiótico se cumpre Anthonisen; VNI se há acidose respiratória. Veja lado a lado:
| DECISÃO | QUANDO INDICAR | DETALHE PRÁTICO |
|---|---|---|
| Antibiótico | ≥ 2 critérios de Anthonisen (sobretudo se houver purulência) ou paciente em VNI/ventilação mecânica | Amox-clav ou macrolídeo 5–7 d; ajustar ao risco de Pseudomonas |
| VNI (BiPAP) | Acidose respiratória: pH < 7,35 com pCO2 > 45 mmHg; ou dispneia grave com uso de acessória | Iniciar PRECOCE; reduz intubação e mortalidade |
| IOT / ventilação invasiva | Rebaixamento, parada/instabilidade, acidose progressiva, falha da VNI | Não insistir em VNI que não responde — proteja a via aérea |
“Os 3 aumentos do escarro e do ar”
1. Aumento da dispneia · 2. Aumento do volume do escarro · 3. Aumento da purulência do escarro. ≥ 2 critérios (especialmente se houver purulência) → indica antibiótico.
Pérola, gravidade e a armadilha do plantão
O alvo de saturação é 88–92%, não 100%. No retentor crônico de CO2, a hiperóxia piora a hipercapnia e pode levar à narcose por CO2 (sonolência, rebaixamento). Titule o O2 com máscara de Venturi e reavalie a gasometria — “encher de oxigênio” é erro clássico.
Pense em via aérea avançada diante de: rebaixamento do nível de consciência, acidose grave/progressiva (pH caindo apesar da VNI), instabilidade hemodinâmica ou falha da VNI. Esses cenários indicam intubação orotraqueal — não espere o paciente parar.
Não atrase a VNI quando há acidose respiratória. Diante de pH < 7,35 com pCO2 elevado, a VNI precoce é o que reduz intubação e mortalidade — protelar “para ver se melhora só com nebulização” custa caro. E lembre: VNI que não responde em 1–2 h é indicação de IOT, não de mais tempo.
O que levar para o plantão
Na exacerbação de DPOC, não improvise: rode os 5 pilares em paralelo. Broncodilatador de curta (salbutamol + ipratrópio) já na chegada; prednisona 40 mg VO por ~5 dias; antibiótico se ≥ 2 critérios de Anthonisen; O2 titulado para 88–92% (jamais hiperóxia); e VNI precoce se acidose respiratória (pH < 7,35). Reavalie a gasometria e parta para a IOT se houver rebaixamento, acidose progressiva ou falha da VNI. Com essa árvore na cabeça, a DPOC exacerbada deixa de ser um susto e vira um protocolo.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — dispneia, icterícia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
