Delirium × demência no ENAMED: como não confundir no idoso

O delirium é a causa mais subestimada de “idoso confuso” no pronto-socorro — e o ENAMED adora testar se você sabe separá-lo da demência. A pegadinha é simples: quando um paciente idoso fica desorientado de repente, o reflexo errado é pensar “demência” e pedir avaliação de neurologia. O delirium, na verdade, é um sinal de que existe uma doença orgânica aguda em curso, e ele é potencialmente reversível se você achar a causa.

Neste post você vai fixar o raciocínio que a prova cobra: reconhecer o delirium pelo início agudo e curso flutuante, diferenciá-lo da demência (crônica e progressiva) e da depressão (“pseudodemência”), aplicar o CAM à beira do leito e conduzir sem cometer o erro clássico de sedar o quadro com benzodiazepínico. Esse é um daqueles temas de alto rendimento no ENAMED, porque uma única questão bem montada testa reconhecimento, diagnóstico diferencial e conduta ao mesmo tempo.

O caso que a prova monta: a idosa que “amanheceu diferente”

Mulher de 82 anos, previamente lúcida e independente, é levada ao PS pela filha porque “de ontem para hoje” ficou agitada, não reconhece os familiares e alterna momentos de sonolência com períodos de fala desconexa. A cena tem tudo o que o examinador quer: mudança brusca do estado mental, flutuação ao longo do dia e comprometimento da atenção. Esse é o retrato clássico do delirium, e não de uma demência que se instalaria ao longo de meses a anos.

O passo seguinte é entender que o delirium nunca é a doença em si — é a manifestação neuropsiquiátrica de um problema orgânico. Naquela senhora, a causa mais provável é uma infecção do trato urinário ou uma pneumonia; poderia ser também um distúrbio hidroeletrolítico, uma medicação nova (anticolinérgicos, opioides, benzodiazepínicos), dor mal controlada, retenção urinária ou constipação. Por isso, diante de um idoso agudamente confuso, o raciocínio correto é sempre “onde está a causa?”, e não “que sedativo eu dou?”.

Delirium × demência × depressão: a tabela que resolve a questão

A maioria das questões de “idoso confuso” se resolve com quatro eixos: início, curso, atenção e reversibilidade. Guarde essa matriz — ela é o coração do diagnóstico diferencial cobrado no ENAMED.

Repare no detalhe que os elaboradores exploram: na demência inicial a consciência e a atenção estão preservadas — o que muda é a memória. Já no delirium, a marca registrada é a desatenção com nível de consciência que oscila. E a depressão do idoso (“pseudodemência”) entra na jogada quando o paciente responde “não sei” a tudo, valoriza mais a queixa do que apresenta déficit objetivo, e melhora quando o humor é tratado. Para aprofundar as condutas farmacológicas de cada cenário, vale ter à mão um material dedicado como Condutas e Prescrições em Psiquiatria, que organiza doses e escolhas de forma prática.

De onde vem o delirium: as causas que você precisa procurar ativamente

Como o delirium é sempre secundário, a conduta começa por uma varredura ativa das causas. Vale memorizar os grandes grupos, porque as questões costumam trazer uma pista escondida (a “febre + disúria”, o “iniciou opioide ontem”, o “sódio de 118”).

À beira do leito, a ferramenta que a prova cobra é o CAM (Confusion Assessment Method). O diagnóstico exige: (1) início agudo e curso flutuante, (2) desatenção, e mais (3) pensamento desorganizado ou (4) alteração do nível de consciência. Na prática do CAM, são obrigatórios os dois primeiros critérios mais pelo menos um dos dois últimos. É rápido, não exige equipamento e transforma uma impressão clínica em diagnóstico estruturado.

Conduta no delirium: tratar a causa vem antes de qualquer sedativo

O pilar do tratamento do delirium é identificar e tratar a doença de base: antibiótico para a infecção, correção do sódio, analgesia adequada, alívio da retenção urinária, revisão e suspensão das medicações culpadas. Paralelamente, entram as medidas não farmacológicas, que têm o maior peso na prevenção e na recuperação: reorientação frequente (relógio, calendário, presença de familiares), higiene do sono com respeito ao ciclo dia-noite, mobilização precoce, controle de dor, hidratação e restituição de óculos e aparelhos auditivos.

Sobre a farmacologia, a regra de ouro que a prova quer é: evitar benzodiazepínico, porque ele piora a confusão e prolonga o delirium — a única exceção é a abstinência alcoólica (ou de BZD), em que o benzodiazepínico é exatamente o tratamento. O antipsicótico em dose baixa (por exemplo, haloperidol em baixa dose ou um atípico) fica reservado para agitação intensa com risco de dano ao paciente ou à equipe, sempre pelo menor tempo possível e nunca como substituto de investigar a causa.

O que levar para a prova

Diante do idoso confuso no ENAMED, comece pela cronologia: se começou de repente e flutua, é delirium até prova em contrário — busque a causa orgânica (infecção, drogas, distúrbio hidroeletrolítico, dor, retenção, abstinência), confirme com o CAM e trate a base junto com medidas não farmacológicas. Se o quadro é lento, progressivo, com perda de memória e consciência preservada, pense demência (Alzheimer à frente); se há humor deprimido, respostas “não sei” e queixa maior que o déficit, lembre da pseudodemência depressiva. E fixe a conduta que separa quem acerta de quem erra: no delirium, nada de benzodiazepínico — salvo abstinência alcoólica — e antipsicótico em dose baixa só quando houver agitação com risco. Para revisar as prescrições com segurança, apoie-se em Condutas e Prescrições em Psiquiatria.