Transtorno bipolar no ENAMED: tipo I × II, mania e lítio

O transtorno bipolar é um dos temas psiquiátricos que mais cai no ENAMED, e quase sempre a questão gira em torno de uma decisão prática: reconhecer o episódio de humor certo e escolher o estabilizador adequado. Entender o transtorno bipolar significa dominar a diferença entre mania e hipomania, saber quando pensar em tipo I ou tipo II e nunca esquecer que antidepressivo isolado pode virar uma armadilha grave. É um transtorno do humor crônico e recorrente, que costuma começar no fim da adolescência ou no início da vida adulta e que, quando mal manejado, traz alto risco de recaída, hospitalização e suicídio.

Neste resumo você vai revisar a classificação do quadro, o mnemônico da mania, o papel central do lítio e os erros clássicos que a banca adora cobrar. A ideia é sair daqui resolvendo qualquer questão sobre o tema com raciocínio, e não decoreba. Vamos partir de um caso, passar pelos critérios diagnósticos e terminar no tratamento — exatamente o percurso que a prova costuma seguir.

Um caso para pensar como a banca

Mulher de 24 anos é trazida pela família porque há oito dias “não dorme e não para de falar”. Está eufórica, gastou todo o salário em compras, iniciou três projetos ao mesmo tempo e diz ter uma “missão especial no mundo”. Não há febre, uso de drogas ou doença clínica. O quadro dura mais de uma semana, causa prejuízo evidente e trouxe risco financeiro e social. Isso é um episódio de mania, e um único episódio já define o transtorno bipolar tipo I — mesmo que ainda não tenha havido depressão.

O detalhe que a prova valoriza é o tempo e a gravidade. Mania precisa de humor elevado ou irritável por pelo menos uma semana (ou qualquer duração se houver internação), com prejuízo importante, sintomas psicóticos ou necessidade de hospitalização. Já a hipomania dura no mínimo quatro dias, é perceptível por terceiros, mas não causa prejuízo grave, internação ou psicose. Guardar essa fronteira resolve metade das questões do tema. Vale ainda lembrar que episódios mistos (sintomas maníacos e depressivos ao mesmo tempo) e a ciclagem rápida (quatro ou mais episódios em doze meses) são especificadores que aumentam a gravidade e mudam a conduta, favorecendo estabilizadores e evitando qualquer antidepressivo desacompanhado.

Tipo I × Tipo II: a divisão que cai na prova

A separação entre os dois tipos é uma das cobranças mais frequentes. O tipo I é definido pela mania; o tipo II exige hipomania mais depressão, sem nunca ter havido mania completa. Se em algum momento houve um episódio maníaco pleno, o diagnóstico já é tipo I, independentemente das depressões.

Repare que a depressão é obrigatória apenas no tipo II. Muitos candidatos erram por acreditar que só existe a doença quando há alternância clara de humor; na prática, um único episódio maníaco basta para o tipo I. Materiais como o Condutas e Prescrições em Psiquiatria ajudam a fixar essas fronteiras com fluxogramas de decisão que caem literalmente na prova.

Como reconhecer a mania

O episódio maníaco combina humor elevado ou irritável com aumento de energia e uma constelação de sintomas cognitivos e comportamentais. O clássico mnemônico DIGFAST organiza esses sintomas e é a forma mais rápida de checar critérios em uma questão.

Um ponto que confunde: na mania a insônia é na verdade uma redução da necessidade de sono — o paciente dorme duas ou três horas e acorda cheio de energia, ao contrário da insônia depressiva, em que há cansaço. Esse detalhe distingue mania de outros quadros e costuma ser a “pegadinha” da alternativa.

Tratamento: o lugar central do lítio

O lítio é o estabilizador de humor de referência no transtorno bipolar, com efeito comprovado na mania, na profilaxia de recaídas e — dado importante — na redução do risco de suicídio. Seu problema é a janela terapêutica estreita: a dose eficaz fica perigosamente perto da tóxica, por isso a litemia precisa de monitorização regular.

Repare no contraste entre tremor: o tremor fino é efeito colateral comum e benigno do lítio, mas o tremor grosseiro associado a ataxia e confusão indica intoxicação e exige suspensão imediata. Para as fases, vale lembrar que o valproato e a carbamazepina cobrem a mania, enquanto a lamotrigina brilha na depressão bipolar, e os antipsicóticos atípicos servem tanto na mania aguda quanto na manutenção. Na prática de prova, o esquema mental é direto: mania aguda pede lítio ou valproato, com ou sem um atípico associado nos casos graves ou com agitação intensa; a fase depressiva pede lamotrigina ou quetiapina; e a manutenção mantém o estabilizador que controlou a crise, sempre com acompanhamento laboratorial. Adesão ao tratamento é o principal determinante de recaída, tema que a banca gosta de cobrar no contexto do paciente que abandona a medicação e recai.

O que levar para a prova

Para acertar as questões de transtorno bipolar no ENAMED, ancore o raciocínio em três pilares: identifique o episódio de humor (mania define tipo I, hipomania + depressão define tipo II), aplique o DIGFAST para confirmar mania e escolha o estabilizador certo — lítio como padrão, com litemia entre 0,6 e 1,2 mEq/L e vigilância renal e tireoidiana. Some a isso as duas regras de ouro: nada de antidepressivo isolado e cuidado para não rotular como esquizofrenia um quadro que é, na verdade, mania psicótica. Com esse esqueleto, o tema deixa de ser temido e vira ponto garantido.