Depressão maior no ENAMED: critérios, PHQ-9 e tratamento

A depressão maior é um dos temas psiquiátricos mais cobrados no ENAMED, e quase sempre a questão não pergunta “o que é”, mas sim “o que fazer”: reconhecer os critérios, aplicar o rastreio certo, avaliar risco e escolher o tratamento inicial sem cometer a armadilha clássica. Dominar a depressão maior nos primeiros minutos da leitura já garante pontos fáceis.

Neste post você vai revisar os critérios do DSM-5, o uso do PHQ-9, a avaliação obrigatória de risco de suicídio e o tratamento de primeira linha. O tom aqui é o de quem senta ao lado do paciente e também resolve prova: técnico, direto e sem estigma. Afinal, transtorno depressivo é doença, não fraqueza de caráter.

Um caso que cai na prova

Mulher de 34 anos chega à UBS com “cansaço” há cerca de um mês. Relata que perdeu o interesse pelas coisas que gostava, dorme mal, acorda de madrugada, comeu menos e emagreceu, sente-se inútil e tem dificuldade de concentração no trabalho. Nega planos de morte, mas admite pensamentos de que “seria melhor não acordar”. Esse quadro reúne sintomas-core e sintomas acessórios por mais de duas semanas: é o retrato clínico da depressão maior.

O raciocínio de prova começa contando sintomas e cronometrando o tempo. Mas não para aí: você precisa confirmar prejuízo funcional, excluir causa orgânica ou por substância e, principalmente, garantir que não há história de episódio maníaco. É aqui que muitos candidatos escorregam.

Critérios do DSM-5: como contar

O diagnóstico exige ≥5 dos 9 sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos 2 semanas, e ao menos um deles precisa ser humor deprimido ou anedonia. Além disso, os sintomas causam sofrimento ou prejuízo e não se explicam por substância ou outra condição médica.

Um macete: separe os dois sintomas-core (humor e anedonia) dos sete acessórios. Se a questão não trouxer nenhum core, não feche depressão maior, por mais sintomas somáticos que existam. E lembre-se do critério temporal — duas semanas — que diferencia o episódio de uma reação transitória.

PHQ-9 e avaliação de risco

O PHQ-9 é o questionário de rastreio mais cobrado: nove itens que espelham os critérios do DSM-5, pontuados de 0 a 3, totalizando 0-27. Ele serve tanto para rastrear quanto para monitorar resposta ao tratamento. Escores mais altos indicam maior gravidade, e o item 9 pergunta diretamente sobre ideação — um gatilho para aprofundar a avaliação de risco.

Avaliar risco de suicídio é obrigatório em toda suspeita de depressão maior. Pergunte de forma escalonada: pensamentos de morte, desejo de morrer, ideação, plano, método disponível e tentativas prévias. Perguntar não “planta a ideia” — ao contrário, acolhe e permite intervir. Casos com plano estruturado, acesso a método ou tentativa recente exigem proteção imediata e, muitas vezes, internação. Materiais como o guia Condutas e Prescrições em Psiquiatria trazem os fluxogramas de estratificação de risco prontos para o dia a dia.

Diagnóstico diferencial: não caia na pegadinha

Três diferenciais aparecem repetidamente: o luto, que é reativo, oscilante e centrado na perda (embora possa coexistir com depressão); o transtorno depressivo persistente (distimia), com humor deprimido crônico por ≥2 anos, geralmente mais brando; e o transtorno bipolar, que pode se apresentar em fase depressiva idêntica à unipolar. A chave é sempre investigar história de mania ou hipomania.

No luto, a dor vem em ondas e preserva a autoestima; a pessoa consegue sentir prazer em momentos de acolhimento e mantém a esperança. Na depressão, o humor deprimido é persistente, a anedonia é global e a autodepreciação costuma ser desproporcional. Já a distimia se arrasta de forma insidiosa, e o paciente muitas vezes diz que “sempre foi assim” — atenção à depressão dupla, quando um episódio depressivo maior se instala sobre a distimia. Vale ainda excluir causas orgânicas frequentes, como hipotireoidismo, anemia e uso de substâncias, que mimetizam o quadro e mudam a conduta.

Tratamento de primeira linha

O tratamento combina farmacoterapia e psicoterapia. Os ISRS são a primeira escolha pelo bom perfil de segurança: sertralina, escitalopram e fluoxetina lideram. A resposta costuma aparecer em 2 a 4 semanas — por isso não se troca a medicação cedo demais. Após a remissão, mantenha o antidepressivo por 6 a 12 meses no primeiro episódio, para reduzir recaída. A TCC tem eficácia comparável em casos leves a moderados.

Atenção aos cuidados: a síndrome de descontinuação surge na retirada abrupta (por isso se desmama devagar); a virada maníaca acontece se você tratar um bipolar como unipolar; e a síndrome serotoninérgica ocorre no excesso de agentes serotoninérgicos, com tremor, hipertermia e hiper-reflexia.

O que levar para a prova

Feche depressão maior com ≥5 sintomas por ≥2 semanas, sendo ao menos um core; use o PHQ-9 para rastrear e acompanhar; avalie risco de suicídio sempre; investigue mania antes do antidepressivo; e escolha um ISRS como primeira linha, mantendo por 6-12 meses após a remissão. Guardando essa sequência, as questões de depressão maior passam a ser previsíveis — e você responde com a segurança de quem entende a doença e cuida da pessoa.