A insuficiência cardíaca descompensada é um dos plantões em que a conduta certa precisa sair nos primeiros minutos. Quem fica preso em “qual classe funcional?” se atrapalha; quem domina o protocolo da porta — avaliar congestão e perfusão, classificar o perfil e tratar o fator de descompensação — estabiliza o paciente antes de a gasometria voltar. Este é o roteiro de quem está na linha de frente.
- Avalie 2 eixos à beira-leito: CONGESTÃO (úmido × seco) e PERFUSÃO (quente × frio).
- Quente-úmido (o mais comum): vasodilatador (nitroglicerina EV) + diurético de alça (furosemida EV 40–80 mg).
- Frio-úmido: inotrópico (dobutamina 2–20 mcg/kg/min); se hipotensão/choque → noradrenalina + UTI.
- Edema agudo de pulmão hipertensivo: a base é vasodilatador + VNI, não só diurético.
- Sempre cace o fator de descompensação (CHAMP) — tratar a IC sem tratar o gatilho não resolve.
O caso do plantão
Homem de 68 anos, hipertenso e com IC prévia (FE 30%), chega à emergência com dispneia progressiva há 3 dias, ortopneia e edema de membros inferiores. Ao exame: taquipneico, SatO₂ 88% em ar ambiente, PA 178/104, FC 108, estertores crepitantes até terço médio, turgência jugular a 45°, extremidades quentes e bem perfundidas.
Antes de pedir qualquer exame, a beira-leito já entrega a conduta: paciente congesto (jugular, estertores, edema = “úmido”) e bem perfundido (extremidades quentes, PA alta = “quente”). É um perfil B (quente-úmido) com PA elevada — ou seja, a porta de entrada é vasodilatador + suporte de O₂/VNI, com diurético de alça associado. O laboratório confirma; ele não atrasa o tratamento.
Por que congestão e perfusão são os 2 eixos
A descompensação se resume a duas perguntas hemodinâmicas que você responde sem aparelho. A primeira é sobre congestão: as pressões de enchimento estão altas? Procure ortopneia, turgência jugular, estertores, edema, B3 — se houver, o paciente é “úmido”; se não, é “seco”. A segunda é sobre perfusão: o débito cardíaco mantém os tecidos? Avalie extremidades (quentes × frias), tempo de enchimento capilar, pulso, nível de consciência, pressão de pulso estreita — se a perfusão cai, o paciente é “frio”; se está adequada, é “quente”.
Cruzar os dois eixos gera os 4 perfis de Nohria-Stevenson (A, B, C, L) — e cada perfil tem uma conduta diferente. É isso que organiza o plantão: congestão pede tirar volume/abrir o vaso; má perfusão pede sustentar o débito.
O protocolo da porta
Os primeiros minutos seguem uma sequência fixa. Faça nesta ordem, ajustando pelo perfil:
- Suporte de O₂ e monitorização — O₂ suplementar se SatO₂ < 90%; monitor, oxímetro, PA, acesso venoso, ECG de 12 derivações.
- VNI se edema agudo de pulmão / desconforto respiratório — CPAP ou BiPAP reduz pré e pós-carga e melhora a troca; indicada se taquipneia, SatO₂ baixa ou uso de musculatura acessória, sem contraindicação.
- Vasodilatador se PA adequada — nitroglicerina EV, iniciar ~10–20 mcg/min e titular pela PA (alvo: aliviar congestão sem hipotensão). É a base do EAP hipertensivo.
- Diurético de alça EV — furosemida EV; em quem já usa via oral, dose EV ~1–2,5× a dose oral diária (ex.: 40–80 mg EV em bolus), reavaliando débito urinário e congestão.
- Inotrópico/vasopressor se baixo débito — se “frio” (má perfusão): dobutamina 2–20 mcg/kg/min; se hipotensão/choque cardiogênico, associar noradrenalina e acionar UTI.
- Identificar e tratar o fator de descompensação (CHAMP) — em paralelo: ECG/troponina, eletrólitos, função renal, BNP/NT-proBNP, radiografia de tórax; tratar o gatilho específico.
Conduta pelo perfil clínico
Com congestão e perfusão definidas, encaixe o paciente em um dos quatro perfis — a conduta de cada um é distinta:
| PERFIL | BEIRA-LEITO | CONDUTA (COM DOSES) |
|---|---|---|
| A — quente e seco | Sem congestão, bem perfundido (compensado) | Otimizar terapia oral; investigar outro diagnóstico para o sintoma |
| B — quente e úmido | Congesto, perfusão ok (o mais comum) | Vasodilatador (nitroglicerina EV) + furosemida EV 40–80 mg; VNI se EAP |
| C — frio e úmido | Congesto + má perfusão (mais grave) | Dobutamina 2–20 mcg/kg/min ± vasodilatador; diurético após melhorar perfusão; se hipotensão → noradrenalina + UTI |
| L — frio e seco | Hipoperfundido sem congestão (hipovolemia relativa) | Volume cauteloso (250 mL cristaloide e reavaliar); inotrópico se não melhorar |
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Causas de descompensação (CHAMP)
Estabilizar a hemodinâmica não basta: se o gatilho não for tratado, o paciente volta a descompensar. O mnemônico CHAMP cobre as causas que você precisa ativamente excluir já na sala de emergência:
| LETRA | GATILHO | CONDUTA-CHAVE |
|---|---|---|
| C | Síndrome Coronariana aguda | ECG + troponina; se IAMCSST → reperfusão urgente |
| H | Emergência Hipertensiva | Vasodilatador EV (nitroglicerina/nitroprussiato) + VNI no EAP |
| A | Arritmia (ex.: FA de alta resposta, TV) | Controle de FC/ritmo; cardioversão se instável |
| M | Causa Mecânica (ruptura, disfunção valvar aguda, tamponamento) | Ecocardiograma; correção cirúrgica/intervencionista |
| P | Embolia Pulmonar / infecção (Pneumonia, sepse) | Anticoagulação no TEP; antibiótico precoce na infecção |
“CHAMP — o time que descompensa a IC”
Coronariana aguda · Hipertensiva (emergência) · Arritmia · Mecânica · Pulmonar (embolia) / infecção. Procure os 5 em todo paciente que descompensa — estabilizar sem achar o gatilho é meio-tratamento.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
No edema agudo de pulmão hipertensivo (PA muito alta, congestão pulmonar súbita), a base do tratamento é vasodilatador (nitroglicerina EV) + VNI — não só diurético. Esses pacientes em geral têm redistribuição de volume, não sobrecarga maciça; abrir o vaso e dar suporte ventilatório alivia mais rápido do que apostar tudo na furosemida.
Choque cardiogênico = perfil frio-úmido + hipotensão (PAS < 90 mmHg ou hipoperfusão sustentada). É emergência: UTI, inotrópico (dobutamina) e vasopressor (noradrenalina) para sustentar a pressão, e considerar suporte circulatório mecânico. Sempre buscar e tratar a causa (frequentemente SCA).
Não reponha volume no paciente congesto. Diante de hipotensão no perfil úmido, o reflexo de “abrir soro” piora a congestão — o problema é débito/pós-carga, não falta de volume; a resposta é inotrópico/vasopressor. E cuidado com betabloqueador na fase aguda: não inicie nem aumente a dose durante a descompensação (especialmente se baixo débito); ajuste só depois da estabilização.
O que levar para o plantão
Não trave classificando a IC na porta. Responda as duas perguntas de beira-leito — está congesto (úmido × seco)? está bem perfundido (quente × frio)? —, encaixe no perfil de Nohria e siga o protocolo: O₂/VNI, vasodilatador se PA permite, diurético de alça, inotrópico/vasopressor se baixo débito. E nunca solte o paciente sem caçar o CHAMP. Com esse roteiro, o plantão de IC descompensada vira sequência, não improviso.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
