A cetoacidose diabética (CAD) é uma das emergências mais cobradas no plantão — e uma das que mais punem quem age na pressa. O instinto de “começar a insulina logo” pode matar o paciente por arritmia se o potássio estiver baixo. O segredo não é a insulina: é a ordem dos passos. Volume primeiro, potássio antes da insulina, insulina por último. Quem domina essa sequência conduz a CAD com segurança.
- Tríade diagnóstica: hiperglicemia (geralmente 250–600 mg/dL) + cetose/cetonúria + acidose metabólica com ânion-gap elevado (pH baixo, bicarbonato baixo).
- Ordem do protocolo: 1º VOLUME (SF 0,9%) → 2º POTÁSSIO (checar ANTES da insulina) → 3º INSULINA regular EV 0,1 U/kg/h.
- K+ < 3,3 → repor e ADIAR a insulina. K+ 3,3–5,2 → repor junto. K+ > 5,2 → não repor, monitorar.
- Glicemia ~200–250 → associar soro glicosado 5% e reduzir a insulina (evita hipoglicemia e edema cerebral).
- Sempre tratar o precipitante (infecção é o mais comum; má adesão, IAM). Bicarbonato só se pH < 6,9.
O caso do plantão
Mulher de 22 anos, diabética tipo 1, dá entrada com náuseas, vômitos, dor abdominal difusa e respiração rápida e profunda (Kussmaul) há 1 dia. Relata que ficou sem insulina por 3 dias e teve disúria nos últimos dias. Ao exame: desidratada, taquicárdica, PA 100×60, hálito cetônico. Glicemia capilar “HI”. Gasometria: pH 7,12, bicarbonato 8 mEq/L, ânion-gap 26. Cetonúria 3+. Potássio sérico 4,8.
Antes de qualquer insulina, o raciocínio de protocolo já organiza a conduta: a paciente está chocada/desidratada — então volume vem primeiro. O potássio de 4,8 (faixa 3,3–5,2) autoriza repor junto e liberar a insulina. O precipitante provável é a má adesão + ITU — que precisa ser investigado e tratado em paralelo. A sequência salva: volume → potássio → insulina.
Como confirmar a CAD
O diagnóstico não é só “glicemia alta”. A CAD exige a tríade bioquímica — sem ela, é outra coisa (descompensação simples, EHH). Confirme os três pilares:
| PILAR | O QUE PROCURAR | EXAME |
|---|---|---|
| 1. Hiperglicemia | Geralmente 250–600 mg/dL (pode ser pouco elevada na CAD euglicêmica) | Glicemia capilar e sérica |
| 2. Cetose | Cetonúria ou cetonemia (beta-hidroxibutirato) positiva | Cetonúria / cetonemia |
| 3. Acidose com AG alto | pH baixo + bicarbonato baixo + ânion-gap elevado | Gasometria + eletrólitos |
O protocolo passo a passo
Aqui a ordem importa — não é uma lista de coisas para fazer “ao mesmo tempo”. Siga a sequência e respeite os gatilhos do potássio:
- VOLUME (1º passo). Cristaloide SF 0,9% — ex.: ~1 L na 1ª hora; depois ajustar a velocidade ao status volêmico e ao sódio corrigido. A reposição volêmica sozinha já reduz a glicemia.
- POTÁSSIO (checar ANTES da insulina). Dosar o K+ e decidir: K+ < 3,3 → repor potássio e ADIAR a insulina; K+ 3,3–5,2 → repor junto (no soro) e liberar insulina; K+ > 5,2 → não repor inicialmente, monitorar e dosar de novo.
- INSULINA (3º passo). Insulina regular EV em bomba de infusão a 0,1 U/kg/h (com ou sem bólus inicial), assim que o potássio permitir. Meta de queda gradual da glicemia.
- Quando a glicemia chegar a ~200–250 mg/dL → associar soro glicosado 5% e reduzir a infusão de insulina, mantendo a insulina até resolver a acidose (evita hipoglicemia e edema cerebral).
- Tratar o PRECIPITANTE. Procurar ativamente a causa — infecção é a mais comum (rastreio: ITU, pneumonia), além de má adesão / suspensão de insulina e IAM. Tratar em paralelo.
Não use bicarbonato de rotina. Reserve apenas para pH < 6,9. A própria correção da CAD (volume + insulina) reverte a acidose; bicarbonato precoce traz risco (hipocalemia, acidose paradoxal do SNC).
Entendeu a teoria? Fixe resolvendo questões comentadas deste tema no MedCaju.
Reposição de potássio: a regra de ouro
A insulina empurra o potássio para dentro da célula. Por isso o K+ sérico inicial engana: o estoque corporal já está depletado. Checar e repor o potássio antes de liberar a insulina é o que evita a arritmia. Decore a tabela:
| K+ SÉRICO | CONDUTA | INSULINA? |
|---|---|---|
| < 3,3 mEq/L | Repor potássio agressivamente antes de tudo | ADIAR até K+ subir |
| 3,3 – 5,2 mEq/L | Repor potássio junto no soro de manutenção | Pode iniciar |
| > 5,2 mEq/L | Não repor inicialmente; monitorar e redosar | Pode iniciar |
Critérios de resolução e transição
A CAD não está resolvida só porque a glicemia normalizou — o que se trata é a acidose. Use os critérios bioquímicos para decidir a transição para insulina subcutânea, e nunca suspenda a insulina EV sem sobreposição:
| CRITÉRIO | ALVO |
|---|---|
| Ânion-gap | Normalizado (fechado) |
| Bicarbonato | ≥ 15 mEq/L |
| pH venoso | ≥ 7,3 |
| Transição | Insulina SC com sobreposição à EV (manter EV por ~1–2 h após a SC) |
“VPI: Volume → Potássio → Insulina”
Volume (SF 0,9% primeiro) · Potássio (checar e repor ANTES da insulina) · Insulina (regular EV 0,1 U/kg/h por último). Nunca inverta a ordem — a insulina sem potássio causa arritmia.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
Reponha o potássio conforme a regra. A insulina joga o K+ para dentro da célula, e o paciente com CAD já chega com o estoque corporal de potássio depletado — mesmo com K+ sérico “normal”. Hipocalemia durante o tratamento causa arritmia fatal. Checar o K+ antes da insulina não é detalhe: é o passo que mais salva.
Vigie sempre: choque (hipotensão refratária à volemia), hipocalemia grave (risco de arritmia) e rebaixamento do nível de consciência / edema cerebral — especialmente em crianças. Qualquer um deles muda o paciente de “enfermaria” para UTI.
Cetoacidose euglicêmica. Em usuários de inibidores de SGLT2, a glicemia pode estar pouco elevada — e isso não exclui CAD. Se há acidose com ânion-gap alto e cetose, é CAD, mesmo com glicemia “quase normal”. Outra armadilha: em crianças, correção rápida demais (volume/osmolaridade) pode causar edema cerebral — corrija com cautela.
O que levar para o plantão
Não decore um amontoado de doses soltas. Fixe a sequência: volume com SF 0,9% primeiro, potássio checado e reposto antes de liberar a insulina, insulina regular EV a 0,1 U/kg/h por último, soro glicosado quando a glicemia chegar a ~200–250, e sempre caçar o precipitante. Resolveu = ânion-gap fechado, bicarbonato ≥ 15 e pH ≥ 7,3, com transição para SC sobreposta. Com isso na cabeça, a CAD vira um protocolo executável sob pressão — e não um campo minado. Para a abordagem voltada à prova, veja Diabetes no ENAMED: diagnóstico, CAD e EHH.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
