No plantão, poucos resultados de exame mudam a sua conduta tão rápido quanto um potássio alto. A hipercalemia (ou hiperpotassemia) é o distúrbio eletrolítico que mais mata de forma silenciosa: o paciente pode estar conversando enquanto o coração caminha para uma parada. Quem domina os 3 passos — estabilizar, deslocar, remover — resolve a emergência antes de a curva virar sinusoidal.
- Hipercalemia = K⁺ > 5,5 mEq/L; grave se > 6,5 ou com alteração no ECG.
- A primeira coisa não é o potássio — é o ECG à beira-leito. ECG alterado = emergência.
- Passo 1 — Estabilizar: gluconato de cálcio 10% EV (protege o coração, NÃO baixa o K⁺).
- Passo 2 — Deslocar: insulina + glicose, beta-2 inalatório, bicarbonato (se acidose).
- Passo 3 — Remover: furosemida, resina de troca, diálise se refratário/oligúrico.
O caso do plantão
Homem de 64 anos, diabético e com doença renal crônica, chega à emergência com fraqueza muscular progressiva e palpitações. Faz uso de enalapril e espironolactona. Pressão 130×80, FC 48 bpm, irregular. O laboratório retorna: potássio 7,2 mEq/L, creatinina 4,8, ureia 160, bicarbonato 16.
Antes de qualquer droga, a conduta correta é uma só: pedir um ECG imediatamente. Enquanto o traçado é feito, você já antecipa o plano — com K⁺ de 7,2 em um renal crônico usando dois fármacos que retêm potássio, o cenário é de hipercalemia grave com risco iminente de arritmia. O ECG vai dizer se o miocárdio já está em sofrimento, e isso define se o gluconato de cálcio entra agora.
O ECG não pode esperar
As alterações do ECG seguem uma sequência previsível conforme o potássio sobe. Elas não são todas iguais em gravidade — quanto mais para o fim da sequência, mais perto da parada. Reconheça a ordem:
- Onda T apiculada (em tenda) — primeira e mais precoce alteração; T alta, estreita e pontiaguda.
- Achatamento/desaparecimento da onda P e intervalo PR longo — a despolarização atrial começa a falhar.
- Alargamento do QRS — a condução ventricular se arrasta; sinal de sofrimento miocárdico avançado.
- Onda sinusoidal — fusão de QRS alargado com a onda T; pré-parada.
- Fibrilação ventricular / assistolia — parada cardíaca.
Regra de ouro do plantão: qualquer alteração no ECG já é uma emergência e indica estabilizar a membrana com cálcio AGORA, sem esperar a recoleta ou a próxima dosagem. O valor numérico do potássio orienta, mas é o ECG que dita a urgência.
Os 3 passos: estabilizar, deslocar, remover
Esta é a sequência mental que resolve a hipercalemia grave. Os três grupos têm objetivos diferentes e se somam — nunca substitua um pelo outro:
- ESTABILIZAR a membrana — Gluconato de cálcio 10%, 10–20 mL EV em 2–3 min (indicado se há alterações no ECG). Protege o miocárdio antagonizando o efeito do potássio na membrana; NÃO baixa o potássio. Início rápido (1–3 min) e duração curta (30–60 min) — pode repetir se as alterações persistirem. Cautela na intoxicação digitálica.
- DESLOCAR o K⁺ para dentro da célula — Insulina regular 10 U EV + glicose (ex.: 25 g = 50 mL de glicose 50%, para evitar hipoglicemia); início em 15–30 min, dura 4–6 h. Associe beta-2 inalatório (salbutamol 10–20 mg nebulizado). Use bicarbonato de sódio EV apenas se houver acidose metabólica.
- REMOVER o K⁺ do corpo — Diurético de alça (furosemida 40–80 mg EV) se função renal e diurese preservadas. Resina de troca (poliestirenossulfonato de cálcio/sódio VO ou retal) ou quelantes mais novos. Diálise se refratário, oligúrico/anúrico ou hipercalemia grave com instabilidade.
As drogas e seus papéis
O erro mais comum é confundir o que cada droga faz. Estabilizar, deslocar e remover são três ações distintas — esta tabela amarra cada fármaco à sua função, dose e tempo de ação:
| DROGA | PAPEL / DOSE | INÍCIO / DURAÇÃO |
|---|---|---|
| Gluconato de cálcio 10% | ESTABILIZA a membrana; 10–20 mL EV lento. NÃO baixa o K⁺ | 1–3 min / 30–60 min |
| Insulina regular + glicose | DESLOCA p/ dentro da célula; 10 U EV + glicose 25 g | 15–30 min / 4–6 h |
| Beta-2 inalatório (salbutamol) | DESLOCA; 10–20 mg nebulizado (dose alta) | 15–30 min / 2–4 h |
| Bicarbonato de sódio EV | DESLOCA; só se acidose metabólica | variável / horas |
| Furosemida | REMOVE pela urina; 40–80 mg EV (se diurese ok) | ~30 min / horas |
| Resina de troca / quelantes | REMOVE pelo intestino; poliestirenossulfonato VO/retal | horas (efeito lento) |
| Diálise | REMOVE definitivo; refratário, oligúrico ou grave | imediato / sustentado |
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Causas e como prevenir a recorrência
Tratar a crise sem corrigir a causa é receita para a hipercalemia voltar antes da alta. Identifique o gatilho e revise a medicação — estes são os cenários que mais aparecem no plantão:
| MECANISMO | CAUSAS TÍPICAS | COMO PREVENIR |
|---|---|---|
| ↓ Excreção renal | DRC, injúria renal aguda, oligúria | Ajustar dieta, evitar nefrotóxicos, controlar a doença de base |
| Drogas que retêm K⁺ | IECA/BRA, espironolactona, AINEs, heparina, trimetoprim | Revisar prescrição; suspender/ajustar e monitorar K⁺ e função renal |
| Saída do K⁺ da célula | Acidose metabólica, rabdomiólise, lise tumoral, hemólise | Tratar acidose, hidratar, tratar a causa de destruição celular |
| Hipoaldosteronismo | Insuficiência adrenal, ATR tipo IV (nefropatia diabética) | Repor mineralocorticoide se indicado; controle glicêmico |
| Aporte excessivo | Reposição EV de KCl, dieta rica, transfusão maciça | Revisar prescrições de potássio; cautela em renal crônico |
“ESTABILIZAR → DESLOCAR → REMOVER”
ESTABILIZAR o coração (gluconato de cálcio) · DESLOCAR o K⁺ para dentro da célula (insulina+glicose, beta-2, bicarbonato) · REMOVER o K⁺ do corpo (furosemida, resina, diálise). Os três se somam — nunca um pelo outro.
Pérola de plantão, gravidade e a armadilha clássica
O gluconato de cálcio NÃO reduz o potássio — ele apenas protege o coração, comprando tempo enquanto as outras medidas agem. Por isso, depois de estabilizar, você sempre tem que associar algo que desloca (insulina+glicose, beta-2) e algo que remove (furosemida, resina, diálise). Estabilizar sozinho deixa o paciente com o mesmo potássio alto — e o efeito do cálcio passa em menos de 1 hora.
QRS alargado, padrão sinusoidal ou arritmia/parada indicam risco iminente de morte. Nessas alterações, não há tempo a perder: gluconato de cálcio imediato (e repita se persistir), inicie deslocamento e prepare a diálise se houver refratariedade ou anúria. K⁺ > 6,5 mEq/L ou ECG alterado = monitorização contínua e tratamento agressivo.
Pseudo-hipercalemia. Hemólise da amostra, garroteamento prolongado, punção difícil ou trombocitose/leucocitose extrema podem elevar o K⁺ falsamente. Se a clínica e o ECG estão normais, recolha antes de tratar. E nunca esqueça: insulina sempre com glicose — dar insulina isolada provoca hipoglicemia grave.
O que levar para o plantão
Não decore lista de drogas soltas. Decore a sequência de três ações: ao ver um potássio alto, peça o ECG — se alterado, é emergência. Então estabilize o coração com cálcio, desloque o potássio para dentro da célula com insulina+glicose e beta-2, e remova com diurético, resina ou diálise. Lembre que o cálcio não baixa o potássio, confirme a pseudo-hipercalemia quando a clínica não bate, e nunca dê insulina sem glicose. Com esse roteiro, a hipercalemia grave deixa de assustar.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
