São 3h da manhã e chega um paciente com PA 210×130 mmHg. O acompanhante está em pânico, mas a pergunta que decide a sua conduta — e a vida do paciente — não é “quão alta está a PA”. É outra, e muito mais simples: há lesão aguda de órgão-alvo? Essa única bifurcação separa um caso de UTI com droga endovenosa de um ajuste de comprimido e alta para reavaliação. Quem corre para baixar o número erra; quem domina o raciocínio acerta no plantão.
- A Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025 aposentou o termo “urgência hipertensiva”.
- A pergunta que decide tudo: há lesão AGUDA de órgão-alvo?
- SIM → emergência hipertensiva: UTI + anti-hipertensivo endovenoso, redução controlada.
- NÃO → elevação importante da PA sem lesão de órgão-alvo (antiga “urgência”): ajuste oral + reavaliação ambulatorial em até 7 dias.
- Nunca nifedipina sublingual; a queda da PA é gradual (≈20–25% na 1ª–2ª hora), exceto dissecção de aorta e EAP.
O caso do plantão
Homem de 58 anos, hipertenso que parou a medicação há semanas, chega com cefaleia intensa, visão turva, náusea e confusão mental há algumas horas. PA 225×135 mmHg nos dois braços, fundo de olho com papiledema. Glicemia normal, sem déficit focal. Tomografia de crânio sem sangramento.
Antes de escolher a droga, o raciocínio sindrômico já entrega o caminho: a PA está muito elevada e há lesão aguda de órgão-alvo — o cérebro, com encefalopatia hipertensiva (cefaleia + alteração do nível de consciência + papiledema, sem outra causa). Isso é emergência hipertensiva. Não é caso de comprimido e alta: é UTI, monitorização e anti-hipertensivo endovenoso com redução controlada.
O que mudou: a nomenclatura de 2025
Se você estudou pela nomenclatura antiga, atenção: a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBN/SBH) reorganizou os termos. O clássico “urgência × emergência” foi atualizado.
- “Urgência hipertensiva” saiu de cena. O termo deixou de ser usado porque dava a falsa impressão de pressa em baixar a PA. No lugar, fala-se em “elevação importante da PA SEM lesão de órgão-alvo”.
- “Emergência hipertensiva” permanece, e é o que realmente exige ação imediata: PA muito elevada + lesão aguda e progressiva de órgão-alvo.
A mudança não é só semântica: ela reforça que, sem lesão de órgão-alvo, não há por que correr para normalizar a pressão. O perigo está justamente em tratar uma “elevação importante” como se fosse emergência.
A pergunta que decide tudo: há lesão aguda de órgão-alvo?
Toda crise hipertensiva começa aqui. A PA costuma estar muito alta nos dois cenários (em geral PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 mmHg) — o que muda tudo é a presença de lesão aguda de órgão-alvo. Essa única pergunta separa dois mundos de conduta.
| CRITÉRIO | EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA | ELEVAÇÃO IMPORTANTE SEM LESÃO (antiga “urgência”) |
|---|---|---|
| Lesão de órgão-alvo | SIM — aguda e progressiva | NÃO — só o número alto |
| PA típica | PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110 (mas o nível NÃO é o critério) | PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110, assintomático ou sintomas inespecíficos |
| Onde tratar | Internação / UTI, monitorização contínua | Observação no PS e alta com reavaliação |
| Via do anti-hipertensivo | ENDOVENOSO, titulável | ORAL (ajustar/iniciar esquema) |
| Velocidade da redução | Controlada/gradual (≈20–25% na 1ª–2ª h)* | Lenta, ao longo de dias — NÃO baixar abruptamente |
*Exceções com redução rápida e agressiva: dissecção de aorta e edema agudo de pulmão.
Conduta na emergência hipertensiva
Confirmada a lesão aguda de órgão-alvo, a sequência de plantão é objetiva. A meta NÃO é “normalizar” a PA — é reduzi-la de forma controlada para frear a lesão sem causar isquemia.
- Internar em UTI com monitorização contínua (PA invasiva idealmente) e acesso venoso.
- Iniciar anti-hipertensivo endovenoso titulável, escolhido pelo órgão acometido:
- Nitroprussiato de sódio — vasodilatador EV de escolha na maioria das emergências (encefalopatia, lesão renal aguda); início rápido e fácil titulação.
- Nitroglicerina EV — preferida na síndrome coronariana aguda e no edema agudo de pulmão (venodilatação, alívio de congestão e isquemia).
- Esmolol / metoprolol (betabloqueador EV) — controle de frequência e do shear na dissecção de aorta (sempre antes do vasodilatador) e na isquemia miocárdica.
- Reduzir a PA de forma gradual: em geral 20–25% da PA média na 1ª–2ª hora; depois descida mais lenta. Quedas abruptas causam isquemia cerebral, coronariana e renal.
- Exceções — redução rápida e agressiva:
- Dissecção de aorta: alvo PAS ≈ 100–120 mmHg e FC < 60 bpm em minutos — betabloqueador EV primeiro, depois vasodilatador.
- Edema agudo de pulmão: nitroglicerina/nitroprussiato + diurético, reduzindo pré e pós-carga rapidamente.
- Tratar a síndrome específica em paralelo (ex.: AVC isquêmico tem alvos de PA próprios; eclâmpsia exige sulfato de magnésio + controle da PA + resolução da gestação).
- Investigar e corrigir o gatilho: má adesão, dor, retenção urinária, drogas (cocaína), feocromocitoma.
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Os órgãos-alvo e as síndromes
“Lesão de órgão-alvo” não é abstrato — é uma lista concreta de síndromes que você precisa reconhecer à beira do leito. Cada órgão tem sua apresentação clássica:
| ÓRGÃO | SÍNDROME / PISTA CLÍNICA | DROGA EV TÍPICA |
|---|---|---|
| Cérebro | Encefalopatia hipertensiva (cefaleia, confusão, papiledema); AVC isquêmico ou hemorrágico | Nitroprussiato (alvos próprios no AVC) |
| Coração | Síndrome coronariana aguda; edema agudo de pulmão (dispneia, estertores) | Nitroglicerina + betabloqueador / diurético |
| Aorta | Dissecção aguda: dor torácica “rasgando”, assimetria de pulsos | Betabloqueador EV primeiro, depois vasodilatador |
| Rim | Lesão renal aguda (creatinina↑, hematúria, proteinúria) | Nitroprussiato |
| Retina | Retinopatia hipertensiva grau III/IV (hemorragias, exsudatos, papiledema) | Conforme contexto sistêmico |
| Gestante | Eclâmpsia / pré-eclâmpsia grave (crise convulsiva, cefaleia, epigastralgia) | Sulfato de magnésio + anti-HAS + parto |
“CCARR-G — onde a crise bate”
Cérebro (encefalopatia/AVC) · Coração (SCA/EAP) · Aorta (dissecção) · Rim (LRA) · Retina (grau III/IV) · Gestante (eclâmpsia). Achou um deles com PA muito alta = emergência hipertensiva.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
Na emergência hipertensiva, a redução da PA é controlada e gradual — em torno de 20–25% na 1ª–2ª hora. O cérebro, o coração e o rim do hipertônico crônico têm a autorregulação “deslocada para cima”; baixar a PA rápido demais joga o fluxo abaixo do limite e causa isquemia (AVC, infarto, necrose tubular). Lento e titulável vence.
Quatro cenários não esperam: dissecção de aorta (dor torácica rasgando — reduza PA e FC rápido), edema agudo de pulmão (dispneia + estertores), eclâmpsia (convulsão na gestante — magnésio já) e encefalopatia hipertensiva (rebaixamento + papiledema). Reconhecer cada um muda a droga e a velocidade da redução.
Nunca nifedipina sublingual. A queda da PA é abrupta e imprevisível e já causou AVC e infarto — está proscrita. E cuidado com a pseudocrise hipertensiva: PA alta por dor, ansiedade ou pânico, sem lesão de órgão-alvo. Trate o gatilho (analgesia, repouso, ansiólise), reavalie a PA — e na maioria das vezes ela cai sozinha. Pseudocrise NÃO é emergência.
O que levar para o plantão
Não decore números de PA. Decore a pergunta única: há lesão aguda de órgão-alvo? Se sim, é emergência hipertensiva — UTI, droga endovenosa titulável, redução gradual de 20–25% na primeira hora (rápida só na dissecção e no EAP). Se não, é elevação importante da PA sem lesão de órgão-alvo (a antiga “urgência”, segundo a Diretriz 2025) — ajuste oral e reavaliação ambulatorial em até 7 dias, sem pressa. E nunca, jamais, nifedipina sublingual.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — crise hipertensiva, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
