No plantão, AVC isquêmico é cronômetro: cada minuto de oclusão arterial mata cerca de 2 milhões de neurônios. O protocolo não é sobre “saber a doença” — é sobre executar uma sequência treinada da porta à agulha, decidindo elegibilidade para trombólise antes que a janela feche. Quem hesita perde tecido cerebral; quem domina o fluxograma trombolisa o paciente certo, na hora certa, com a pressão controlada.
- Glicemia capilar PRIMEIRO — hipoglicemia é o grande mimic, reversível à beira do leito.
- TC de crânio sem contraste URGENTE — a única função inicial é excluir hemorragia.
- Alteplase (rtPA) EV até 4,5 h do início dos sintomas, se elegível.
- PA < 185/110 mmHg ANTES do rtPA — controlar primeiro, senão risco de transformação hemorrágica.
- Trombectomia mecânica na oclusão de grande vaso: até 6 h (até 24 h se mismatch de imagem favorável).
O caso do plantão
Homem de 62 anos, hipertenso, chega trazido pela família com hemiparesia direita e disartria de início súbito há 1 hora e 40 minutos — o esposo viu o horário exato em que ele “travou” enquanto almoçava. Ao exame: desvio de rima à esquerda, força grau 2 em membro superior direito, fala arrastada. PA 192/104 mmHg, glicemia capilar 138 mg/dL.
Antes de pensar em “qual território”, o protocolo já dita os próximos passos: déficit focal súbito + horário de início conhecido dentro da janela = ativar o código AVC agora. A glicemia normal afasta o principal mimic; falta a TC sem contraste para excluir sangue, o NIHSS para quantificar, e o controle pressórico antes de qualquer trombolítico.
Os primeiros minutos (a porta)
O paciente com déficit focal súbito não espera fila. A meta internacional é porta-agulha < 60 minutos. Nos primeiros minutos, quatro perguntas precisam de resposta — em paralelo, não em série:
- É hipoglicemia? Glicemia capilar imediata — hipoglicemia (e também hiperglicemia grave) mimetiza AVC e é tratável na beira do leito. Nunca trombolise sem checar.
- É hemorragia? TC de crânio sem contraste URGENTE — exclui sangramento, que contraindica o rtPA de forma absoluta.
- Que horas começou? Definir o horário de início dos sintomas (ou o último momento visto bem — “last known well”). É esse relógio que define a janela.
- Quão grave? Calcular o NIHSS para quantificar o déficit e acompanhar evolução.
O protocolo passo a passo
Com o código AVC ativado, siga a sequência na ordem em que cada decisão libera a próxima:
- Glicemia capilar (tempo zero) — descartar hipoglicemia. Corrigir se < 60 mg/dL antes de seguir.
- Definir o horário de início — déficit visto começar, ou último momento assintomático. Sem isso, não há janela definida.
- TC de crânio sem contraste URGENTE — meta porta-TC < 25 min; laudo < 45 min. Exclui hemorragia (contraindicação absoluta).
- Calcular o NIHSS — quantifica gravidade e ajuda a indicar trombectomia.
- Controle pressórico — alvo PA < 185/110 mmHg ANTES do rtPA. Se não controlar, não trombolise.
- Checar elegibilidade e contraindicações — confirmar janela ≤ 4,5 h e rodar a lista mental de contraindicações.
- Alteplase (rtPA) EV — dose conforme protocolo institucional (0,9 mg/kg, máx. 90 mg; 10% em bolus, restante em 60 min), se elegível.
- Avaliar oclusão de grande vaso — angio-TC; se positiva, acionar trombectomia mecânica (até 6 h; até 24 h em casos selecionados com mismatch).
- Monitorização neurológica e pressórica pós-rtPA, em unidade de AVC — repetir TC se piora (suspeita de transformação hemorrágica).
A janela e a elegibilidade
Duas terapias de reperfusão, dois relógios diferentes. A trombólise química depende do tempo do início; a trombectomia depende do vaso ocluído e da imagem. Elas não competem — quando indicadas, são complementares.
| TERAPIA | JANELA | QUANDO INDICAR |
|---|---|---|
| Trombólise EV (alteplase/rtPA) | Até 4,5 h do início dos sintomas | AVC isquêmico elegível, sem hemorragia na TC, PA < 185/110, sem contraindicações |
| Trombectomia mecânica | Até 6 h (até 24 h em casos selecionados) | Oclusão de grande vaso na angio-TC; janela estendida exige mismatch de imagem favorável |
| Controle pressórico (pré-rtPA) | ANTES da agulha | Reduzir e manter PA < 185/110 mmHg para liberar a trombólise com segurança |
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Contraindicações da trombólise
A alteplase salva, mas sangra. Antes de injetar, varra a lista: qualquer item abaixo desliga o gatilho ou exige correção prévia. A campeã absoluta — hemorragia na TC — é justamente o motivo de a tomografia vir antes de tudo.
| CATEGORIA | CONTRAINDICAÇÃO | POR QUÊ |
|---|---|---|
| Imagem | Hemorragia intracraniana na TC | Trombolisar sangue = catástrofe; contraindicação absoluta |
| Sangramento | Sangramento ativo / diátese hemorrágica | rtPA agrava qualquer foco hemorrágico em curso |
| Antecedentes (< 3 meses) | AVC isquêmico ou TCE grave recente | Tecido cerebral vulnerável a sangramento |
| Cirurgia | Cirurgia de grande porte recente | Leitos cirúrgicos sangram com fibrinólise |
| Coagulação | Plaquetopenia; anticoagulante com INR elevado / TTPa alargado | Hemostasia já comprometida antes do rtPA |
| Pressão | PA não controlável > 185/110 mmHg | Hipertensão eleva risco de transformação hemorrágica |
| Metabólico | Glicemia muito baixa (mimic de AVC) | Déficit pode ser hipoglicemia — reverter antes de tudo |
| Risco de sangramento | Neoplasia / condição de alto risco hemorrágico | Sangramentos espontâneos potencializados pela fibrinólise |
“SANGRA”: pare antes de trombolisar
Sangue na TC (hemorragia) · Anticoagulação / coagulopatia (INR↑, TTPa↑, plaquetopenia) · Neurocirurgia/AVC/TCE < 3 meses · Glicemia muito baixa (mimic) · Recente cirurgia de grande porte ou sangramento ativo · Alta PA não controlável (> 185/110). Bateu um? Não injete.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
SEMPRE glicemia capilar antes de tudo. A hipoglicemia mimetiza AVC — hemiparesia, afasia, rebaixamento — e é totalmente reversível com glicose. Trombolisar um hipoglicêmico é expor a sangramento um paciente que melhoraria com uma ampola de glicose. O dextro é o exame mais barato e mais decisivo da porta.
AVC extenso / maligno é emergência neurocirúrgica. Fique atento a rebaixamento progressivo do nível de consciência e sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, anisocoria, bradicardia + hipertensão). Infartos extensos (ex.: ACM maligna, cerebelar com efeito de massa) podem exigir craniectomia descompressiva — acione a neurocirurgia precocemente.
NUNCA trombolise AVC hemorrágico — por isso a TC vem antes da agulha. E mesmo no isquêmico, controle a PA para < 185/110 mmHg ANTES do rtPA: trombolisar com pressão alta dispara o risco de transformação hemorrágica. Pressão primeiro, agulha depois.
O que levar para o plantão
Não decore drogas soltas — decore a sequência da porta: (1) dextro para afastar o mimic, (2) TC sem contraste para afastar sangue, (3) horário de início + NIHSS para a janela, (4) PA < 185/110 antes do rtPA, (5) alteplase até 4,5 h se elegível, (6) trombectomia na oclusão de grande vaso (até 6 h, até 24 h com mismatch). Antes de injetar, rode o “SANGRA”. Com esse trilho, o código AVC vira execução, não improviso. Para a abordagem voltada à prova, veja AVE no ENAMED: isquêmico × hemorrágico.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — AVE, dispneia, icterícia, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
