Coledocolitíase no ENAMED: cálculo no colédoco e CPRE

Poucos temas de via biliar rendem tanto no ENAMED quanto a coledocolitíase. A coledocolitíase é a presença de cálculo no colédoco — a via biliar principal — e é a causa clássica de colestase obstrutiva na prova. Se você entende que a coledocolitíase obstrui o fluxo de bile, o resto do raciocínio (icterícia, colúria, acolia e um padrão laboratorial bem característico) se encaixa quase sozinho. Reconhecer a coledocolitíase cedo é o que separa a questão certa da armadilha.

Neste post você vai fixar o quadro da coledocolitíase, o padrão colestático de exames, a sequência de imagem (USG → colangio-RM/ecoendoscopia → CPRE) e a conduta que o ENAMED cobra. A coledocolitíase mal conduzida evolui para colangite e pancreatite biliar, então vale dominar cada passo.

O caso que cai na prova

Mulher de 48 anos, com história de “cálculo na vesícula”, chega com icterícia progressiva, urina escura (colúria) e fezes claras (acolia). Refere prurido nas últimas semanas. Nos exames, fosfatase alcalina e GGT estão bem elevadas, a bilirrubina é predominantemente direta e as transaminases estão apenas discretamente alteradas. O ultrassom mostra colédoco de 9 mm. Esse é o retrato da coledocolitíase: um cálculo migrou da vesícula para a via biliar principal e travou o escoamento da bile.

O ponto de virada do raciocínio é entender que a bile não consegue chegar ao duodeno. Sem bile no intestino, o estercobilinogênio cai e a fezes perde cor (acolia); o excesso de bilirrubina direta é filtrado pelo rim e escurece a urina (colúria); e os sais biliares que refluem para o sangue causam o prurido. Tudo isso aponta para obstrução extra-hepática — e, se há colédoco dilatado no USG, a coledocolitíase é a primeira hipótese. Se quiser treinar esse encadeamento em formato de árvore de raciocínio, as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica montam exatamente esse fluxo síndrome a síndrome.

Padrão laboratorial: colestático x hepatocelular

A diferença entre um padrão colestático e um hepatocelular é a chave da questão. Na coledocolitíase o problema é o fluxo de bile, então sobem os marcadores de colestase. Compare:

Onde está o cálculo muda o quadro

Uma pegadinha frequente é misturar cálculo na vesícula com cálculo no colédoco. A localização define a síndrome inteira:

Da imagem à conduta

A investigação começa pelo ultrassom, que sugere coledocolitíase quando mostra colédoco dilatado (acima de 6-7 mm), mesmo sem visualizar o cálculo diretamente. Para confirmar sem invadir, os exames de escolha são a colangiorressonância (colangio-RM) e a ecoendoscopia, ambas com ótima acurácia para cálculos na via biliar. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) tem papel duplo: é diagnóstica e, sobretudo, terapêutica — permite papilotomia e retirada do cálculo no mesmo procedimento. Por ser invasiva (risco de pancreatite pós-CPRE), reserva-se para alta probabilidade ou intenção de tratar. A conduta completa é desobstruir a via (CPRE) e depois realizar colecistectomia, removendo a fonte dos cálculos.

O que levar para a prova

Coledocolitíase é cálculo no colédoco causando colestase obstrutiva: icterícia, colúria, acolia e prurido, com FA e GGT muito altas e bilirrubina direta elevada. O USG mostra colédoco dilatado; a confirmação não invasiva vem da colangio-RM ou ecoendoscopia, e a CPRE resolve (papilotomia + retirada do cálculo), seguida de colecistectomia. Se a coledocolitíase for ignorada, o paciente evolui para colangite e pancreatite biliar. Fixe o padrão colestático e a sequência de imagem, e a maioria das questões de coledocolitíase se torna previsível.