A injúria renal aguda é um dos temas que mais rende questão de raciocínio no ENAMED, porque quase nunca vem como “diagnostique”: vem como “classifique e conduza”. O examinador dá uma creatinina que subiu, uma diurese que caiu e espera que você diga se o problema está antes, dentro ou depois do rim — e o que fazer a partir disso.
Dominar a injúria renal aguda significa três coisas: saber os critérios KDIGO de cor, classificar por mecanismo (pré-renal, renal e pós-renal) e reconhecer quando a diálise deixa de ser opção e vira urgência. Este post organiza esse raciocínio no jeito que a prova cobra.
- KDIGO: ↑creatinina ≥0,3 mg/dL em 48h, OU ≥1,5× o basal em 7 dias, OU diurese <0,5 mL/kg/h por ≥6h.
- Pré-renal: hipoperfusão, rim íntegro, responde a volume — FeNa <1%.
- Renal/intrínseca: NTA, GN ou NIA — FeNa >2%, cilindros granulosos.
- Pós-renal: obstrução — USG com hidronefrose, desobstruir primeiro.
- Conduta: tratar a causa, otimizar volume, suspender nefrotóxicos, ajustar doses.
- Diálise de urgência: mnemônico AEIOU.
O caso típico da prova
Homem de 68 anos, internado por pneumonia, em uso de vancomicina. Creatinina basal 0,9 mg/dL; hoje 1,6 mg/dL. Diurese de 300 mL nas últimas 12 horas. A banca quer que você faça três perguntas na ordem certa: (1) isso é injúria renal aguda pelos critérios KDIGO? (2) qual o mecanismo? (3) o que fazer agora?
Sim, é IRA: a creatinina subiu 0,7 mg/dL (mais que 0,3) e para 1,8× o basal — estágio 1 por creatinina, com oligúria associada. O mecanismo aqui tem dois candidatos que a prova adora sobrepor: hipoperfusão pela sepse (pré-renal) e nefrotoxicidade da vancomicina (necrose tubular aguda). É exatamente aí que os índices urinários e a resposta a volume separam um do outro.
Critérios KDIGO: definição e estágios
A definição de injúria renal aguda pelo KDIGO combina creatinina e diurese, e basta um critério para fechar. Repare que a janela temporal é diferente: 48 horas para o salto absoluto de 0,3 mg/dL, e 7 dias para o aumento relativo de 1,5×. O estadiamento manda pelo pior parâmetro — se a creatinina diz estágio 1 mas a diurese diz estágio 3, o paciente é estágio 3.
| ESTÁGIO | CREATININA | DIURESE |
|---|---|---|
| 1 | ↑ ≥0,3 mg/dL OU 1,5–1,9× o basal | <0,5 mL/kg/h por 6–12 h |
| 2 | 2,0–2,9× o basal | <0,5 mL/kg/h por ≥12 h |
| 3 | ≥3× o basal, OU creatinina ≥4,0 mg/dL, OU início de diálise | <0,3 mL/kg/h por ≥24 h OU anúria ≥12 h |
Uma dica prática para a prova: quando a questão diz “creatinina dobrou”, pense estágio 2; “triplicou” ou “passou de 4”, estágio 3. E anúria não é sinônimo de gravidade renal pura — anúria súbita e completa deve acender a suspeita de obstrução total ou de evento vascular, não apenas de NTA.
Classificando por mecanismo: o coração da questão
Todo raciocínio na injúria renal aguda parte da localização anatômica do problema. Na pré-renal, o rim está estruturalmente íntegro, mas mal perfundido — desidratação, hemorragia, choque, insuficiência cardíaca, cirrose. O néfron responde retendo ávidamente sódio e água, então a urina fica concentrada, com FeNa baixa e relação ureia/creatinina plasmática elevada. Corrija a perfusão e a creatinina volta: é uma IRA reversível se tratada cedo.
Na renal (intrínseca), o parênquima está lesado. A causa mais cobrada é a necrose tubular aguda (NTA), por isquemia prolongada — a pré-renal que não foi corrigida — ou por nefrotóxicos (aminoglicosídeos, vancomicina, contraste, AINEs). Como o túbulo perdeu a capacidade de reabsorver sódio, a FeNa sobe e aparecem cilindros granulosos “marrom-lodosos” no sedimento. Também entram aqui a glomerulonefrite (GN), com cilindros hemáticos e proteinúria, e a nefrite intersticial aguda (NIA), classicamente por droga, com eosinofilúria.
Na pós-renal, há obstrução ao fluxo urinário — cálculo bilateral (ou em rim único), hiperplasia/câncer de próstata, tumores pélvicos, bexiga neurogênica. O exame decisivo é o ultrassom, que mostra hidronefrose. Aqui a conduta é distinta: desobstruir (sondagem vesical, nefrostomia) resolve o problema, e nada de encher o paciente de volume às cegas.
| PARÂMETRO | PRÉ-RENAL | RENAL (NTA) | PÓS-RENAL |
|---|---|---|---|
| FeNa | <1% | >2% | variável |
| Na urinário | <20 mEq/L | >40 mEq/L | variável |
| Ureia/creat plasm. | alta (>40:1) | ~10–15:1 | variável |
| Sedimento urinário | normal / cilindros hialinos | cilindros granulosos marrons | normal ou hematúria |
| USG | normal | normal | hidronefrose |
| Resposta a volume | melhora | não melhora | só desobstruindo |
Vale lembrar que a FeNa perde valor no paciente em uso de diurético (que força natriurese e eleva artificialmente a FeNa mesmo na pré-renal). Nesse cenário, a fração de excreção de ureia (FeUr <35% sugere pré-renal) é a alternativa mais confiável. Esse é o tipo de refinamento que separa a questão fácil da difícil. Se você quer treinar esse raciocínio com casos comentados, as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica organizam exatamente esses índices em quadros de decisão rápida.
Conduta geral e diálise de urgência
A conduta na injúria renal aguda tem um esqueleto comum, qualquer que seja o mecanismo: tratar a causa de base, otimizar volume e perfusão (com cautela — nem faltando, nem sobrando líquido), suspender nefrotóxicos (AINEs, contraste, aminoglicosídeos) e ajustar as doses de todas as drogas de eliminação renal. Não existe droga que “acelere” a recuperação tubular; diurético serve para manejar volume, não para tratar a IRA em si.
A pergunta que a prova mais gosta é: quando indicar diálise de urgência? A resposta cabe no mnemônico AEIOU — e o ponto-chave é que essas indicações são clínicas e refratárias, não apenas “creatinina alta”. Um paciente pode ter creatinina 6 mg/dL e não precisar de diálise imediata se estiver estável; outro com creatinina 3 mg/dL e edema agudo de pulmão refratário precisa dialisar agora.
| LETRA | INDICAÇÃO | GATILHO CLÍNICO |
|---|---|---|
| A | Acidose | metabólica grave refratária ao tratamento clínico |
| E | Eletrólitos | hipercalemia grave/refratária (alterações no ECG) |
| I | Intoxicação | por toxinas dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilato) |
| O | Overload | hipervolemia / edema agudo de pulmão refratário a diurético |
| U | Uremia | sintomática — pericardite, encefalopatia, sangramento |
“AEIOU — as vogais que mandam dialisar”
Acidose refratária, Eletrólitos (hipercalemia), Intoxicação, Overload (hipervolemia/EAP) e Uremia sintomática. Se a questão descreve uma dessas refratária ao tratamento clínico, a resposta é diálise.
FeNa e a resposta a volume são o que separam pré-renal de NTA. FeNa <1% com melhora após reposição = pré-renal; FeNa >2% que não responde ao volume e traz cilindros granulosos = necrose tubular aguda.
Dar volume a um paciente com IRA pós-renal obstruída não corrige a creatinina — só piora a distensão a montante. Na oligoanúria com bexiga/pelve suspeitas, o primeiro passo é o USG e a desobstrução (sondar, nefrostomia), não a hidratação venosa às cegas.
O que levar para a prova
No ENAMED, a injúria renal aguda se resolve com um roteiro fixo: confirme pelos critérios KDIGO, localize o mecanismo com os índices urinários e o ultrassom, e trate a causa suspendendo nefrotóxicos e ajustando doses. Guarde que pré-renal responde a volume e pós-renal responde à desobstrução — trocar essas condutas é o erro clássico que a banca planta na alternativa.
E fixe o AEIOU: diálise de urgência é decisão clínica, disparada por acidose, hipercalemia, intoxicação, hipervolemia ou uremia refratárias — nunca por um número isolado de creatinina. Com esse mapa mental, a maioria das questões de injúria renal aguda vira classificação simples.
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