A ascite é o acúmulo anormal de líquido livre na cavidade peritoneal, percebido clinicamente como aumento do volume abdominal, macicez móvel e onda ascítica. É um sinal, e não uma doença, sendo a cirrose hepática sua causa mais comum. Diferencia-se de outras causas de abdome globoso, como obesidade, distensão gasosa, gravidez e grandes massas ou visceromegalias.
- Ascite = líquido livre no peritônio; principal causa é a cirrose.
- Sinais: macicez móvel, onda ascítica, semicírculos de Skoda.
- Paracentese com GASA divide as causas: ≥ 1,1 g/dL = hipertensão portal.
- Sempre contar polimorfonucleares no líquido: ≥ 250/mm³ = peritonite bacteriana espontânea.
- Tratamento da ascite por cirrose: restrição de sódio + espironolactona + furosemida.
O que é ascite
A ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal, geralmente detectável ao exame físico quando ultrapassa cerca de 1,5 litro, embora volumes menores possam ser vistos ao ultrassom. Resulta de desequilíbrio entre pressões hidrostática e oncótica, retenção de sódio e água e, na cirrose, de hipertensão portal com vasodilatação esplâncnica e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
É essencial diferenciar a ascite de outras causas de abdome globoso. A obesidade dá aumento simétrico sem macicez móvel; a distensão gasosa gera timpanismo difuso; a bexiga cheia ou uma massa produzem macicez fixa. A ascite típica apresenta macicez de decúbito nos flancos que se desloca com a mudança de posição — a chamada macicez móvel.
Do ponto de vista fisiopatológico, separa-se a ascite por hipertensão portal (transudativa, típica da cirrose) da ascite por doença peritoneal ou hipoproteinemia. Essa divisão é operacionalizada pelo gradiente de albumina soro-ascite (GASA), o exame mais importante para classificar a ascite e direcionar a investigação.
Causas de ascite
As causas de ascite organizam-se pelo GASA. A tabela abaixo resume os grupos, o gradiente esperado e os exemplos mais frequentes em provas.
| GASA | MECANISMO | EXEMPLOS |
|---|---|---|
| ≥ 1,1 g/dL | Hipertensão portal | Cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari |
| < 1,1 g/dL | Doença peritoneal / hipoproteinemia | Carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica, pancreatite |
Vale destacar que a ascite por insuficiência cardíaca também tem GASA alto (≥ 1,1), mas com proteína total no líquido elevada (> 2,5 g/dL), ao contrário da cirrose (proteína baixa). Esse detalhe ajuda a diferenciar ascite cardíaca de ascite hepática quando o GASA sozinho não resolve.
Como avaliar a ascite
A anamnese investiga hepatopatia (álcool, hepatites virais, esteatose), cardiopatia, câncer, febre e dor abdominal. Pergunte sobre ganho rápido de peso, edema de membros, dispneia e história de descompensações prévias. Na cirrose, busque estigmas: aranhas vasculares, eritema palmar, circulação colateral, encefalopatia.
No exame físico, procure macicez móvel (mais sensível), onda ascítica (mais específica), semicírculos de Skoda e piparote. Avalie sinais de gravidade: febre e dor difusa (peritonite bacteriana espontânea), icterícia, confusão mental (encefalopatia) e sinais de sangramento. A avaliação da ascite deve sempre incluir a decisão sobre paracentese diagnóstica.
Todo paciente cirrótico que interna com ascite deve fazer paracentese diagnóstica: contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ define peritonite bacteriana espontânea, mesmo sem febre ou dor. Iniciar cefalosporina de 3ª geração precocemente reduz a mortalidade.
Diagnóstico e exames na ascite
A paracentese diagnóstica é o exame central da ascite. O líquido é analisado para albumina (calcular GASA), proteína total, celularidade com contagem de polimorfonucleares, além de cultura, citologia e outros conforme suspeita. A tabela resume a análise do líquido ascítico.
| PARÂMETRO | INTERPRETAÇÃO |
|---|---|
| GASA ≥ 1,1 | Hipertensão portal (cirrose, IC) |
| GASA < 1,1 | Causa peritoneal (neoplasia, tuberculose) |
| PMN ≥ 250/mm³ | Peritonite bacteriana espontânea |
| Citologia / ADA | Carcinomatose (citologia+) / tuberculose (ADA alto) |
“GASA Alto = Aperto Portal”
GASA Alto (≥ 1,1) indica hipertensão portal (o “aperto” na veia porta). GASA baixo (< 1,1) tira a porta da jogada e joga a suspeita para doença do peritônio ou hipoproteinemia.
Conduta na ascite
Na ascite por cirrose, o pilar é a restrição de sódio (cerca de 2 g/dia) associada a diuréticos: espironolactona, isolada ou combinada com furosemida na proporção habitual 100:40 mg. Monitorize peso, função renal e eletrólitos. A restrição hídrica só é indicada se houver hiponatremia significativa.
Na ascite volumosa ou tensa, a paracentese de alívio com reposição de albumina (para grandes volumes) traz conforto. A ascite refratária pode exigir paracenteses seriadas, TIPS ou avaliação para transplante hepático. Sempre tratar e prevenir a peritonite bacteriana espontânea. Tratar a causa de base é o que muda o prognóstico da ascite.
Perguntas frequentes sobre ascite
O que é ascite?
Ascite é o acúmulo anormal de líquido livre na cavidade peritoneal, percebido como aumento do volume abdominal, macicez móvel e onda ascítica. É um sinal, não uma doença, e sua causa mais comum é a cirrose hepática com hipertensão portal.
Para que serve o GASA na ascite?
O GASA (gradiente de albumina soro-ascite) classifica a ascite: valor maior ou igual a 1,1 g/dL indica hipertensão portal, como na cirrose e na insuficiência cardíaca; valor menor que 1,1 aponta doença peritoneal ou hipoproteinemia, como carcinomatose, tuberculose peritoneal e síndrome nefrótica.
Como é o tratamento da ascite por cirrose?
O tratamento baseia-se na restrição de sódio a cerca de 2 g por dia associada a diuréticos, geralmente espironolactona com furosemida. A ascite tensa pode exigir paracentese de alívio com reposição de albumina, e a ascite refratária pode necessitar de TIPS ou transplante hepático.
- Manual de Semiologia Médica — material recomendado do Amo Resumos para se aprofundar
- Icterícia — pele amarelada e o raciocínio da hepatopatia.
- Esplenomegalia — baço aumentado e hipertensão portal.
- Edema — inchaço e os mecanismos de retenção de líquido.
Conclusão
A ascite é um sinal de peso na clínica: reconhecê-la ao exame físico, indicar a paracentese, calcular o GASA e contar os polimorfonucleares são gestos que definem diagnóstico e conduta. Lembrar da peritonite bacteriana espontânea em todo cirrótico internado e dominar o esquema de diuréticos garantem acertos na prova e segurança à beira do leito.
Para fixar, treine questões no MedCaju, com explicação do conceito ao caso clínico.
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