A melena é a eliminação de fezes enegrecidas, pastosas, brilhantes (aspecto de “alcatrão” ou “borra de café”) e com odor extremamente fétido, característico. Reconhecer a melena à beira do leito é uma das habilidades semiológicas mais cobradas em provas, porque ela aponta, na imensa maioria das vezes, para um sangramento do trato digestivo alto — isto é, proximal ao ângulo de Treitz (junção duodenojejunal). A cor negra surge porque o sangue permanece tempo suficiente no tubo digestivo para ser digerido: a hemoglobina é transformada em hematina pelo ácido clorídrico e pela ação bacteriana, dando o tom preto característico.
Em termos práticos, toda melena deve ser encarada como um possível sangramento digestivo alto (HDA) até prova em contrário, exigindo avaliação imediata da estabilidade hemodinâmica. Neste resumo você vai entender o que define a melena, como diferenciá-la da hematêmese e da hematoquezia, suas principais causas, a abordagem inicial e a conduta diagnóstica e terapêutica baseada no Porto — Semiologia Médica e nos tratados de clínica.
- Melena = fezes pretas, pastosas, brilhantes e muito fétidas; sangue digerido.
- Indica sangramento digestivo alto (proximal ao ângulo de Treitz) na maioria dos casos.
- Bastam cerca de 50 mL de sangue para produzir melena.
- Causa nº 1: úlcera péptica. Outras: varizes, gastrite erosiva, Mallory-Weiss, neoplasia.
- Conduta: estabilizar → confirmar no toque retal → endoscopia digestiva alta (EDA) diagnóstica e terapêutica.
- Cuidado com a pseudomelena: ferro, bismuto e beterraba escurecem as fezes sem sangramento.
O que é melena
A melena é definida como a evacuação de fezes negras, amolecidas ou pastosas, com brilho característico e odor pútrido inconfundível — diferente do mau cheiro habitual das fezes. Esse aspecto resulta da degradação da hemoglobina em hematina e em outros pigmentos escuros durante o trânsito intestinal. Justamente por exigir tempo de digestão, a melena traduz, em regra, um sangramento alto, situado proximalmente ao ângulo de Treitz (esôfago, estômago ou duodeno). Sangramentos de delgado distal ou de cólon direito, quando o trânsito é lento, também podem, mais raramente, gerar melena.
Um dado clássico de prova: basta a perda de aproximadamente 50 mL de sangue no trato digestivo alto para que surja melena, e ela pode persistir por vários dias após cessado o sangramento, pois o sangue já presente continua sendo eliminado. Atenção, porém, à pseudomelena: o uso de sulfato ferroso, de bismuto, de carvão ativado ou a ingestão de beterraba e alimentos escuros pode enegrecer as fezes sem que haja qualquer sangramento. Nesses casos, falta o brilho e o odor típicos, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes é negativa.
Melena, hematoquezia ou hematêmese?
Diferenciar essas três manifestações é o primeiro passo para localizar a origem do sangramento. A melena reflete sangue digerido (alto); a hematêmese é o vômito de sangue (também alto); e a hematoquezia é sangue vivo pelo reto (em geral, baixo).
| MANIFESTAÇÃO | ASPECTO | ORIGEM/SIGNIFICADO |
|---|---|---|
| Melena | Fezes pretas, pastosas, brilhantes, muito fétidas | Sangue digerido — quase sempre digestivo alto |
| Hematêmese | Vômito de sangue vivo ou em “borra de café” | Sempre digestivo alto (acima do Treitz) |
| Hematoquezia | Sangue vivo, vermelho-rutilante, pelo reto | Em geral digestivo baixo; alto se maciço |
Causas de melena
As causas de melena concentram-se no trato digestivo alto. A úlcera péptica (gástrica ou duodenal) é a principal etiologia em todas as casuísticas, frequentemente associada ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e à infecção por Helicobacter pylori. Em pacientes cirróticos, as varizes esofagogástricas assumem papel central e implicam maior gravidade.
| CAUSA | PISTAS CLÍNICAS |
|---|---|
| Úlcera péptica (principal) | Uso de AINEs, H. pylori, epigastralgia, dor que melhora ou piora com alimentação |
| Varizes esofagogástricas | Cirrose, hipertensão portal, estigmas hepáticos; sangramento volumoso e grave |
| Gastrite/erosões agudas | Estresse (UTI), AINEs, álcool; lesões mucosas superficiais |
| Síndrome de Mallory-Weiss | Laceração da junção esofagogástrica após vômitos repetidos (etilismo, êmese) |
| Neoplasia gástrica | Emagrecimento, hiporexia, anemia, idade avançada, saciedade precoce |
Como avaliar
A avaliação do paciente com melena começa, antes de qualquer raciocínio etiológico, pela estabilidade hemodinâmica. Pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão, nível de consciência e sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão postural, palidez, sudorese) definem se há choque e ditam a urgência da ressuscitação. Solicite hemograma, coagulograma, função renal e tipagem sanguínea precocemente. Lembre que, em sangramento agudo, o hematócrito inicial pode estar falsamente normal antes da hemodiluição.
O toque retal é mandatório para confirmar a melena: ao visualizar nas luvas as fezes pretas, brilhantes e fétidas, confirma-se o achado e descarta-se a pseudomelena. Na anamnese, investigue uso de AINEs, ácido acetilsalicílico e anticoagulantes, etilismo, episódios prévios de úlcera, sintomas de cirrose, vômitos precedendo o sangramento (Mallory-Weiss) e sinais de alarme oncológicos (emagrecimento, hiporexia). O escore de Glasgow-Blatchford é útil para estratificar o risco: valores baixos (0–1) identificam pacientes que podem ser conduzidos ambulatorialmente, enquanto escores elevados indicam necessidade de internação e intervenção.
Diagnóstico e tratamento
A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame padrão-ouro, com dupla função: diagnóstica (identifica e classifica a lesão, p. ex. classificação de Forrest nas úlceras) e terapêutica (permite hemostasia por injeção de adrenalina, terapia térmica, clipes ou ligadura elástica). Recomenda-se realizá-la, idealmente, nas primeiras 24 horas após estabilização.
| ETAPA | CONDUTA |
|---|---|
| Ressuscitação | Dois acessos calibrosos, cristaloides, hemotransfusão se Hb < 7 g/dL (estratégia restritiva) |
| Farmacológico (não varicoso) | Inibidor de bomba de prótons (IBP) endovenoso em bolus + infusão contínua |
| Farmacológico (varicoso) | Octreotida ou terlipressina + antibioticoprofilaxia (ceftriaxona) |
| Endoscópico | EDA: hemostasia da úlcera; ligadura elástica das varizes esofágicas |
| Resgate | Falha endoscópica: arteriografia com embolização, TIPS (varizes) ou cirurgia |
Bastam cerca de 50 mL de sangue para produzir melena — não é preciso grande volume. E desconfie de pseudomelena quando faltam o brilho e o odor típicos: as fezes do ferro/bismuto/beterraba não têm o cheiro pútrido da melena verdadeira e a pesquisa de sangue oculto é negativa. O toque retal ajuda a confirmar a melena verdadeira.
“Melena é alta, escura e cheira ALTO.”
Melena → Alta (proximal ao Treitz), Lustrosa/brilhante, Treitz como limite, Alcatrão (cor) — e fétida. Pense primeiro em úlcera péptica e confirme com EDA.
- Manual de Semiologia Médica — material recomendado do Amo Resumos para se aprofundar
- Hematoquezia — sangue vivo pelo reto e sangramento digestivo baixo
- Epigastralgia — dor epigástrica e sua ligação com a úlcera péptica
- Pancitopenia — abordagem das citopenias e da anemia por perda
Perguntas frequentes sobre Melena
O que é melena?
Melena é a eliminação de fezes pretas, pastosas, brilhantes (aspecto de alcatrão) e com odor extremamente fétido. A cor negra surge porque o sangue permanece tempo suficiente no tubo digestivo para ser digerido, transformando a hemoglobina em hematina. Indica, na maioria dos casos, sangramento digestivo alto, proximal ao ângulo de Treitz, e basta cerca de 50 mL de sangue para produzi-la.
Qual a diferença entre melena, hematêmese e hematoquezia?
A melena são fezes pretas e fétidas, sangue já digerido, indicando origem digestiva alta. A hematêmese é o vômito de sangue vivo ou em borra de café, também sempre de origem alta, acima do ângulo de Treitz. A hematoquezia é sangue vivo, vermelho-rutilante, eliminado pelo reto, em geral de origem digestiva baixa, salvo quando o sangramento alto é maciço.
Quais as principais causas e a conduta na melena?
A causa número um é a úlcera péptica, associada a AINEs e Helicobacter pylori. Seguem-se varizes esofagogástricas, gastrite erosiva, síndrome de Mallory-Weiss e neoplasia gástrica. A conduta é estabilizar o paciente, confirmar o achado no toque retal, afastar pseudomelena e indicar a endoscopia digestiva alta, exame padrão-ouro com função diagnóstica e terapêutica.
Conclusão
A melena é um sinal de alto valor semiológico: fezes pretas, brilhantes e muito fétidas que, na grande maioria das vezes, denunciam um sangramento digestivo alto. O raciocínio clínico cobrado em provas é direto — confirmar o achado no toque retal, afastar a pseudomelena, estabilizar o paciente, lembrar que a úlcera péptica é a causa nº 1 e indicar a endoscopia digestiva alta como exame diagnóstico e terapêutico. Dominar essa sequência transforma um achado assustador em uma conduta organizada e segura.
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