A hiponatremia é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica e uma armadilha clássica de prova. Definida como sódio sérico abaixo de 135 mEq/L, a hiponatremia quase nunca é um problema de “falta de sal”: é, na verdade, um problema de excesso de água livre em relação ao sódio. Entender a hiponatremia exige raciocinar em três passos — osmolalidade, volemia e velocidade de correção.
Neste post você vai dominar a abordagem da hiponatremia do zero: como excluir as “falsas” hiponatremias, como classificar pela volemia, como aplicar a fórmula de Adrogué-Madias para estimar a variação do sódio e — o ponto mais cobrado — como corrigir a hiponatremia devagar para não provocar mielinólise pontina. A hiponatremia grave e sintomática também tem sua conduta específica com salina hipertônica, e você verá quando indicá-la.
- Definição: Na⁺ sérico < 135 mEq/L; grave se < 120 ou sintomático.
- 1º passo — osmolalidade: exclua pseudo-hiponatremia (iso-osmolar) e a hiponatremia hipertônica da hiperglicemia antes de tudo.
- 2º passo — volemia: classifique em hipovolêmica, euvolêmica (SIADH) ou hipervolêmica (ICC, cirrose, renal).
- Adrogué-Madias: estima quanto o Na⁺ sobe por litro de solução infundida.
- Regra de ouro: corrija devagar — no máximo 8–10 mEq/L em 24h — para evitar mielinólise pontina.
- Grave/sintomática: salina hipertônica a 3% em bólus, com meta de subir só 4–6 mEq/L rápido.
O que é hiponatremia e por que ela importa
Hiponatremia é a concentração de sódio sérico inferior a 135 mEq/L. Como o sódio é o principal determinante da osmolalidade plasmática, sua queda reflete quase sempre um excesso relativo de água livre — seja por retenção renal de água, seja por ingestão excessiva. O grande risco não é o número em si, mas o efeito osmótico sobre o cérebro: água entra nos neurônios e causa edema cerebral.
A gravidade dos sintomas depende mais da velocidade de instalação do que do valor absoluto. Quedas rápidas não dão tempo ao cérebro de se adaptar. O espectro vai de sintomas leves e inespecíficos (náusea, cefaleia, dificuldade de concentração) a manifestações graves (confusão, convulsões, rebaixamento do nível de consciência, coma e herniação por edema cerebral). Uma hiponatremia crônica, ao contrário, pode ser quase assintomática mesmo com sódio muito baixo — e é justamente essa que mais exige cautela na correção.
1º passo: sempre a osmolalidade
Antes de qualquer conduta, meça (ou estime) a osmolalidade plasmática. Isso separa a hiponatremia verdadeira das “falsas”:
- Hiponatremia hipotônica (Osm < 275): a verdadeira. É onde mora quase toda a clínica e onde entra a classificação pela volemia.
- Hiponatremia isotônica — pseudo-hiponatremia (Osm normal, 275–295): artefato laboratorial por hiperlipidemia grave ou hiperproteinemia (ex.: mieloma). O sódio “real” é normal; foi apenas diluído na fase aquosa medida. Não trate.
- Hiponatremia hipertônica (Osm > 295): soluto osmoticamente ativo (glicose, manitol) puxa água do intracelular para o vascular, diluindo o sódio. Clássico da hiperglicemia.
Na hiperglicemia, corrija o sódio medido: some cerca de 1,6 mEq/L ao Na⁺ para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100. Se o sódio corrigido for normal, não há hiponatremia verdadeira — o alvo é tratar a glicemia.
2º passo: classificação pela volemia
Confirmada a hiponatremia hipotônica, avalie o estado volêmico no exame físico. Esse é o eixo que define a causa e o tratamento.
| VOLEMIA | CAUSAS PRINCIPAIS | NaU / PISTAS | TRATAMENTO |
|---|---|---|---|
| Hipovolêmica | Perdas GI (vômito/diarreia), diuréticos (tiazídicos), perda renal, hipoaldosteronismo. | NaU < 20 (perda extrarrenal); > 20 (renal). Sinais de desidratação. | Salina isotônica 0,9%. |
| Euvolêmica | SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, polidipsia, potomania. | NaU > 40, Osm urinária alta, ácido úrico baixo (SIADH). | Restrição hídrica; tratar a causa. |
| Hipervolêmica | ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica, doença renal crônica. | Edema, ascite. NaU < 20 (ICC/cirrose); > 20 (renal). | Restrição hídrica e de sódio; diurético de alça. |
A SIADH é a causa mais cobrada de hiponatremia euvolêmica: secreção inapropriada de ADH que retém água livre. O diagnóstico é de exclusão (afastar hipotireoidismo e insuficiência adrenal) e classicamente cursa com urina concentrada (Osm urinária > 100), sódio urinário > 40 e ácido úrico baixo.
A fórmula de Adrogué-Madias
Para planejar a reposição, a fórmula de Adrogué-Madias estima a variação do sódio sérico esperada após a infusão de 1 litro de uma solução escolhida. Ela ajuda a titular o volume e a velocidade sem ultrapassar os limites de correção.
ΔNa⁺ = (Na⁺ da solução − Na⁺ do paciente) ÷ (água corporal total + 1)
| ITEM | VALOR / REGRA |
|---|---|
| Água corporal total | 0,6 × peso (homem) ou 0,5 × peso (mulher/idoso). |
| Na⁺ da salina 0,9% | 154 mEq/L. |
| Na⁺ da salina 3% | 513 mEq/L. |
| Limite em 24 h | Máximo 8–10 mEq/L (mais conservador: 6–8 se alto risco). |
| Limite em 48 h | Máximo 18 mEq/L. |
| Grave sintomática | Subir 4–6 mEq/L rápido (salina 3% em bólus) para reverter o edema cerebral, respeitando o teto de 24 h. |
Exemplo prático: homem de 70 kg (ACT = 42 L) com sódio 110, usando salina 3%. ΔNa⁺ = (513 − 110) ÷ (42 + 1) ≈ 9,4 mEq/L por litro. Ou seja, 1 litro inteiro já cruzaria o teto de 24 h — na prática, infunde-se apenas uma fração, monitorando o sódio de perto. A fórmula é um guia, não um piloto automático: reavalie o sódio a cada 2–4 horas.
A regra de correção lenta e a mielinólise
Esse é o ponto que mais derruba candidato em prova. Corrigir a hiponatremia rápido demais causa a síndrome de desmielinização osmótica (antiga mielinólise pontina): os neurônios, já adaptados ao meio hipotônico, sofrem desidratação brusca e destruição da mielina. O quadro é devastador — tetraparesia, disartria, disfagia e a temida síndrome do encarceramento (locked-in), muitas vezes dias após a correção.
Por isso o limite de 8–10 mEq/L nas primeiras 24 horas é sagrado. Se a correção acelerar demais, é possível re-baixar o sódio com água livre (SG 5%) e/ou desmopressina. Nos casos graves e sintomáticos (convulsão, coma), use salina hipertônica 3% em bólus (ex.: 100–150 mL) para elevar rapidamente apenas 4–6 mEq/L — o suficiente para reverter o edema cerebral — sem estourar o teto diário.
“Osmo, Volemia, Velocidade — os 3 V da hipoNa”
Primeiro exclua as falsas pela osmolalidade; depois classifique pela volemia; por fim corrija na velocidade certa (lenta). Errar a ordem é errar a conduta.
A hiponatremia crônica (instalação > 48 h) é a de maior risco de mielinólise, justamente porque o cérebro já se adaptou. Quanto mais crônica e assintomática, mais lenta deve ser a correção. Hiponatremia aguda sintomática grave tolera correção inicial rápida; a crônica, nunca.
Dar salina isotônica na SIADH pode piorar a hiponatremia: com urina muito concentrada, o rim excreta o sódio infundido e retém a água, baixando ainda mais o sódio. Na SIADH o pilar é restrição hídrica, não soro.
O que levar
A abordagem da hiponatremia cabe em três perguntas na ordem certa: a osmolalidade é baixa (é verdadeira)? Qual a volemia? E, sobretudo, a que velocidade posso corrigir? A fórmula de Adrogué-Madias guia o quanto, mas quem manda é o teto de 8–10 mEq/L em 24 horas que protege contra a mielinólise. Para se aprofundar, o Manual de Clínica Médica do Amo Resumos traz as condutas nas principais doenças, do sintoma à prescrição.
Manual de Clínica Médica
Da hiponatremia à sepse: condutas nas principais doenças, do sintoma à prescrição, num só material.
