Poucos temas rendem tanta questão de raciocínio no ENAMED quanto a pancreatite aguda. A prova quase nunca pergunta “o que é” — ela joga um paciente com dor epigástrica intensa e espera que você feche o diagnóstico, encontre a causa e, principalmente, classifique a gravidade para decidir a conduta. Quem estuda a pancreatite aguda como uma lista de fatos soltos se perde; quem estuda por raciocínio sindrômico acerta.
O segredo da pancreatite aguda é entender três bifurcações em sequência: primeiro o diagnóstico (2 de 3 critérios), depois a causa (biliar? alcoólica? metabólica?) e por fim a gravidade (leve, moderada ou grave). Cada ramo muda a conduta. Neste post você vai treinar exatamente esse caminho — do jeito que o ENAMED cobra. Dominar a pancreatite aguda é dominar um algoritmo, não uma decoreba.
- Diagnóstico = 2 de 3: dor típica (epigástrica em faixa, irradia para dorso) + lipase/amilase ≥ 3× o limite superior + imagem compatível.
- Causa nº 1 no Brasil = biliar (litíase); a segunda é alcoólica. Não esqueça hipertrigliceridemia, pós-CPRE e drogas.
- Gravidade depende de falência orgânica e necrose — leve × moderada × grave (classificação de Atlanta revisada).
- Pilar do manejo: hidratação vigorosa precoce + analgesia + suporte.
- CPRE precoce só na biliar com colangite/obstrução persistente; colecistectomia na mesma internação se biliar leve.
- Antibiótico profilático de rotina NÃO é indicado.
O caso que o ENAMED adora
Mulher de 48 anos, obesa, chega ao pronto-socorro com dor epigástrica intensa há 8 horas, iniciada após almoço gorduroso, “em faixa” e irradiando para as costas, associada a náuseas e vômitos. Já teve episódios de dor no hipocôndrio direito após refeições. Ao exame, dor à palpação epigástrica, sem sinais de peritonite difusa. Lipase 5× o limite superior. A questão pergunta: qual a conduta?
Antes de pensar em “que doença”, o raciocínio sindrômico já organiza tudo: a dor típica + a enzima elevada fecham o diagnóstico sindrômico de pancreatite aguda (2 de 3, nem precisa de imagem). O histórico de dor pós-prandial no hipocôndrio direito grita etiologia biliar. Falta só medir a gravidade. Perceba: você chegou à conduta sem “adivinhar a doença” — bifurcou o caso.
Por que “2 de 3” e não “a soma de tudo”
A pancreatite é uma autodigestão glandular: enzimas pancreáticas ativadas precocemente dentro do próprio pâncreas desencadeiam inflamação, edema e, nos casos graves, necrose e resposta inflamatória sistêmica. Por isso o diagnóstico não exige que os três critérios estejam presentes — basta a combinação de dois. Essa é a armadilha que o ENAMED explora: candidato que “espera a TC” para diagnosticar perde tempo e erra.
- Dor abdominal típica: epigástrica, de início agudo, contínua, frequentemente “em faixa” com irradiação para o dorso.
- Enzimas: lipase ou amilase ≥ 3× o limite superior da normalidade. A lipase é mais específica e permanece elevada por mais tempo.
- Imagem compatível: TC contrastada, RM ou ultrassom mostrando alterações de pancreatite. A imagem NÃO é obrigatória se dor + enzima já fecharam.
As bifurcações: diagnóstico, causa e gravidade
A primeira tabela organiza os critérios diagnósticos. A segunda mostra como cada causa deixa “pistas” que aparecem na anamnese e nos exames — a habilidade que a prova mais recompensa.
| CRITÉRIO | O QUE PROCURAR | PEGADINHA |
|---|---|---|
| Dor típica | Epigástrica, em faixa, irradia para o dorso, contínua. | Melhora ao inclinar o tronco para frente. |
| Enzimas ≥ 3× | Lipase ou amilase três vezes acima do limite superior. | O valor NÃO prediz gravidade. |
| Imagem | TC/RM/USG compatível com pancreatite. | Dispensável se dor + enzima já fecham. |
| CAUSA | PISTA QUE DELATA |
|---|---|
| Biliar (litíase) — a mais comum no Brasil | Dor pós-prandial gordurosa, cálculos ao USG, ALT/AST e bilirrubinas elevadas. |
| Alcoólica | História de etilismo pesado/crônico, episódios recorrentes. |
| Hipertrigliceridemia | Triglicérides muito altos (geralmente >1000 mg/dL); soro lipêmico. |
| Pós-CPRE | Procedimento endoscópico recente das vias biliares. |
| Drogas | Azatioprina, ácido valproico, diuréticos, estrógenos, entre outros. |
Gravidade e conduta: onde a questão se decide
Classificar a gravidade é o passo que muda tudo. Pela classificação de Atlanta revisada, a pancreatite aguda é leve quando não há falência orgânica nem complicações locais; moderadamente grave quando há falência orgânica transitória (<48h) ou complicações locais/sistêmicas; e grave quando há falência orgânica persistente (>48h). Escores como Ranson, APACHE II e BISAP ajudam a estimar risco na admissão e nas primeiras horas; a PCR elevada (após 48h) e sinais como hipotensão, oligúria, hipoxemia e alteração do sensório sinalizam gravidade.
- Hidratação vigorosa precoce: cristaloide (Ringer lactato de preferência) guiada por metas de perfusão nas primeiras horas — o pilar do tratamento.
- Analgesia adequada: controle da dor sem receio de opioides quando necessário.
- Suporte: monitorização, correção de distúrbios e nutrição enteral precoce assim que tolerada (evitar jejum prolongado).
- CPRE precoce: indicada na pancreatite biliar com colangite associada ou obstrução biliar persistente — não na biliar leve sem obstrução.
- Colecistectomia: na pancreatite biliar leve, feita na mesma internação para evitar recorrência.
Entre as complicações, fique atento à necrose pancreática (estéril ou infectada) e às coleções — coleção fluida aguda e pseudocisto nos casos edematosos; coleção necrótica aguda e necrose encistada (WON) nos necrotizantes. A infecção da necrose muda a conduta e pode exigir intervenção.
“I GET SMASHED”
as causas de pancreatite: Idiopática, Gallstones (biliar), Etanol, Trauma, Steroides, Mumps/infecções, Autoimune, Scorpion, Hipertrigliceridemia/hipercalcemia, ERCP (pós-CPRE), Drugs. No Brasil, lembre sempre: biliar e álcool na frente.
A lipase é mais específica que a amilase e fica elevada por mais tempo — prefira-a. E lembre: o pilar que salva vida é a hidratação precoce e vigorosa, iniciada nas primeiras horas, não depois.
Antibiótico profilático de rotina NÃO é indicado na pancreatite aguda, nem mesmo na necrosante estéril. Só entra antibiótico diante de infecção documentada (ex.: necrose infectada, colangite). Marcar “iniciar antibiótico para todos” é erro clássico.
O que levar para a prova
Diante de qualquer caso de pancreatite aguda, rode o algoritmo mental na ordem: (1) fecho o diagnóstico com 2 de 3 critérios? (2) qual a causa mais provável pelas pistas — biliar, alcoólica, metabólica? (3) qual a gravidade pela falência orgânica e complicações? A conduta cai por gravidade e etiologia — hidratação precoce sempre, CPRE só na biliar com colangite/obstrução, colecistectomia na mesma internação se leve biliar, e nada de antibiótico profilático de rotina. Quem raciocina por bifurcações resolve a pancreatite aguda em segundos e não cai nas pegadinhas do ENAMED.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome: cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — do jeito que a prova cobra.
