A cirrose hepática é um dos temas mais recorrentes do ENAMED em gastroenterologia, e quase nunca a prova pergunta “o que é cirrose?”. Ela dá um paciente com barriga d’água, sonolência ou vômito com sangue e espera que você reconheça o eixo por trás de tudo: a hipertensão portal. Quem estuda a cirrose hepática como uma lista de complicações soltas erra; quem entende o mecanismo comum acerta na conduta.
O segredo é o raciocínio sindrômico. A fibrose difusa distorce a arquitetura do fígado, aumenta a pressão no sistema porta e, a partir daí, cada complicação da cirrose hepática se torna previsível: ascite, peritonite bacteriana espontânea, varizes, encefalopatia e síndrome hepatorrenal. Neste post você vai aprender a classificar o caso por bifurcações e chegar direto na conduta que a banca cobra.
- Cirrose = fibrose difusa + nódulos de regeneração → disfunção hepática + hipertensão portal.
- Ascite: paracentese diagnóstica com GASA ≥ 1,1 confirma hipertensão portal; tratar com restrição de sódio + espironolactona ± furosemida.
- PBE: PMN no líquido ascítico ≥ 250/mm³ → cefotaxima + albumina (mesmo com cultura negativa).
- Varizes/HDA: profilaxia com betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica.
- Encefalopatia: lactulona + rifaximina e caçar o precipitante (infecção, constipação, HDA, distúrbio).
- Síndrome hepatorrenal: IRA funcional de mau prognóstico; albumina previne. Gravidade por Child-Pugh/MELD; rastrear CHC.
O caso que o ENAMED adora
Homem, 54 anos, etilista pesado, chega com aumento do volume abdominal há semanas, edema de membros inferiores e, na véspera, febre e dor abdominal difusa. Ao exame: abdome tenso, macicez móvel, telangiectasias, eritema palmar e leve desorientação. A banca não vai escrever “cirrose” no enunciado — ela descreve os estigmas e espera que você monte o quebra-cabeça.
O raciocínio sindrômico já aponta o caminho antes de “qual doença”: há sinais de insuficiência hepática (aranhas vasculares, eritema palmar, encefalopatia) e de hipertensão portal (ascite, circulação colateral). Somados, gritam cirrose descompensada. E a febre com dor sobre uma ascite preexistente é PBE até prova em contrário — o que muda a conduta imediata.
Por que tudo gira em torno da hipertensão portal
Na cirrose, a agressão crônica (álcool, hepatites virais B e C, esteato-hepatite metabólica) leva à fibrose progressiva com formação de nódulos regenerativos. Essa arquitetura distorcida faz duas coisas: reduz a massa de hepatócitos funcionantes (insuficiência hepática) e obstrui o fluxo sanguíneo intra-hepático, elevando a pressão no sistema porta (hipertensão portal).
A partir desse aumento de pressão, o corpo abre desvios (varizes), extravasa líquido para o peritônio (ascite) e sofre vasodilatação esplâncnica que “engana” o rim (síndrome hepatorrenal). A hipoperfusão hepática também deixa passar toxinas nitrogenadas para o cérebro (encefalopatia). Ou seja: um mecanismo, várias faces. Entender essa bifurcação central — disfunção sintética de um lado, pressão portal do outro — organiza toda a conduta.
As bifurcações: reconhecendo cada complicação
Primeiro, mapeie as complicações da cirrose hepática pelo par “o que é × conduta”. Cada linha é uma questão pronta do ENAMED.
| COMPLICAÇÃO | O QUE É | CONDUTA-CHAVE |
|---|---|---|
| Ascite | Líquido no peritônio por pressão portal + hipoalbuminemia | Restrição de sódio + espironolactona ± furosemida |
| PBE | Infecção do líquido ascítico sem foco cirúrgico | Cefotaxima + albumina se PMN ≥ 250/mm³ |
| Varizes / HDA | Colaterais esofagogástricas que rompem e sangram | Profilaxia: betabloqueador não seletivo ou ligadura |
| Encefalopatia | Toxinas nitrogenadas atingindo o SNC | Lactulona + rifaximina + caçar precipitante |
| Sínd. hepatorrenal | IRA funcional por vasoconstrição renal | Albumina + vasoconstritor; mau prognóstico |
Depois, a bifurcação da ascite. Toda ascite nova pede paracentese diagnóstica, e dois números decidem tudo: o GASA (gradiente albumina soro − ascite) separa a causa, e a contagem de PMN define infecção.
| ACHADO | INTERPRETAÇÃO | CONDUTA |
|---|---|---|
| GASA ≥ 1,1 g/dL | Hipertensão portal (cirrose, ICC, Budd-Chiari) | Restrição de sódio + diuréticos |
| GASA < 1,1 g/dL | Sem hipertensão portal (carcinomatose, TB, pâncreas) | Investigar causa peritoneal |
| PMN ≥ 250/mm³ | PBE (mesmo com cultura negativa) | Cefotaxima + albumina |
| PMN < 250/mm³ | Sem infecção | Seguir tratamento da ascite |
Conduta: o passo a passo por complicação
Reconhecida a face da cirrose hepática, a conduta segue uma sequência lógica que a prova cobra em ordem:
- Ascite tensa/nova: paracentese diagnóstica sempre; se GASA ≥ 1,1, iniciar restrição de sódio (~2 g/dia) e diuréticos, geralmente espironolactona associada a furosemida na proporção clássica.
- Suspeita de PBE (febre, dor, piora da encefalopatia): dosar PMN; se ≥ 250/mm³, começar cefotaxima imediatamente e infundir albumina para reduzir risco de síndrome hepatorrenal.
- HDA varicosa: estabilizar, droga vasoativa, antibiótico profilático e endoscopia com ligadura; profilaxia secundária com betabloqueador não seletivo + ligadura.
- Encefalopatia: lactulona para catártico, rifaximina, e sobretudo identificar e tratar o precipitante — infecção, constipação, HDA, distúrbio hidroeletrolítico ou uso de sedativos.
- Síndrome hepatorrenal: retirar nefrotóxicos e diuréticos, expandir com albumina + vasoconstritor (terlipressina/noradrenalina); é sinal de gravidade e indicação de avaliar transplante.
Em paralelo, estratifique a gravidade por Child-Pugh e MELD (define prognóstico e prioridade em fila de transplante) e mantenha o rastreio de carcinoma hepatocelular com ultrassonografia semestral, já que a cirrose é o principal fator de risco para CHC.
“A Porta Vazou Sangue e Enlouqueceu o Rim”
As complicações da hipertensão Porta: Ascite/PBE (vazou), Varizes/Sangue (HDA), Encefalopatia (enlouqueceu) e síndrome hepatorrenal (o Rim). Uma pressão, quatro alvos.
PBE se define por PMN ≥ 250/mm³ no líquido ascítico — e você trata mesmo com cultura negativa (a maioria é cultura-negativa). E lembre: na PBE, a albumina não é detalhe — ela reduz a incidência de síndrome hepatorrenal e a mortalidade.
Fazer paracentese de alívio de grande volume (> 5 L) sem repor albumina. A banca adora: retirar muito líquido sem expansor precipita disfunção circulatória pós-paracentese e síndrome hepatorrenal. Grandes volumes → sempre albumina.
O que levar para a prova
No ENAMED, resolva a questão de cirrose hepática com três perguntas sindrômicas: (1) há sinais de insuficiência hepática e/ou de hipertensão portal? (2) qual complicação da hipertensão portal está descompensando agora — ascite, PBE, varizes, encefalopatia ou síndrome hepatorrenal? (3) qual a conduta-chave e o número que a confirma (GASA ≥ 1,1; PMN ≥ 250)? Se você ancora tudo na hipertensão portal, a cirrose hepática deixa de ser decoreba e vira raciocínio — exatamente o que a prova recompensa.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome: cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — do jeito que a prova cobra.
