É 3h da manhã, o paciente está hipotenso, taquicárdico e mosqueado, e a pergunta do plantão não é “qual a doença” — é “que tipo de choque é esse?“. A resposta muda tudo: um precisa de volume, outro precisa de inotrópico, outro precisa de um dreno torácico na hora. Quem trata todo choque com soro corre o risco de afogar um cardiogênico. Quem entende o perfil hemodinâmico acerta a conduta antes do ecocardiograma chegar.
- Choque = hipoperfusão tecidual (não é só PA baixa): lactato ↑, oligúria, confusão, pele mosqueada.
- 1ª pergunta à beira-leito: a extremidade está QUENTE ou FRIA?
- Quente → distributivo (séptico, anafilático, neurogênico): RVS baixa → volume + noradrenalina.
- Frio → hipovolêmico (volume), cardiogênico (inotrópico) ou obstrutivo (aliviar obstáculo).
- Jugular/congestão: baixa no hipovolêmico; alta no cardiogênico e no obstrutivo.
O caso do plantão
Mulher de 68 anos chega à emergência hipotensa (PA 78/40), FC 122, sonolenta, com febre de 39 °C há 2 dias por pielonefrite. Extremidades quentes e bem perfundidas no início, lactato 4,2 mmol/L, débito urinário caindo. Mesmo após 30 mL/kg de cristaloide, mantém PA média < 65 mmHg.
Antes de qualquer exame sofisticado, o perfil já se desenha: foco infeccioso + extremidades quentes + hipotensão refratária a volume = choque distributivo séptico (vasodilatação, RVS baixa). A conduta não espera: volume + noradrenalina + antibiótico precoce e controle do foco. O ecocardiograma vem para refinar, não para começar.
O que é choque (e por que classificar)
Choque não é sinônimo de hipotensão: é um estado de hipoperfusão tecidual em que a oferta de oxigênio não atende à demanda celular. O paciente pode até estar com PA “limítrofe” e já estar em choque. O que denuncia a hipoperfusão são os marcadores de órgão sofrendo: lactato elevado (anaerobiose), oligúria (rim), rebaixamento/confusão (cérebro) e pele mosqueada, fria ou pegajosa (microcirculação).
Classificar importa porque a fisiopatologia dita a conduta. A pressão arterial depende de três variáveis: pré-carga (volume que chega ao coração), débito cardíaco (a bomba) e resistência vascular sistêmica — RVS (o tônus dos vasos). Cada tipo de choque “quebra” uma dessas variáveis de um jeito diferente — e o tratamento corrige exatamente o que quebrou.
Os 4 tipos pelo perfil hemodinâmico
Esta é a tabela que organiza o raciocínio. Leia sempre nesta ordem: débito cardíaco → RVS → pré-carga → temperatura da extremidade. Ela separa os quatro grandes tipos.
| TIPO | PERFIL (DC / RVS / PRÉ-CARGA) | CAUSAS TÍPICAS |
|---|---|---|
| Hipovolêmico | DC ↓ · RVS ↑ · pré-carga ↓↓ · extremidade FRIA | Hemorragia, desidratação, grandes perdas (vômito/diarreia, queimadura) |
| Cardiogênico | DC ↓↓ · RVS ↑ · pré-carga ↑ (congesto) · FRIA | IAM, arritmia grave, miocardiopatia, valvopatia aguda |
| Distributivo | DC normal ou ↑ · RVS ↓↓ · pré-carga ↓ (relativa) · extremidade QUENTE | Sepse, anafilaxia, neurogênico (lesão medular) |
| Obstrutivo | DC ↓ · RVS ↑ · pré-carga “alta” represada · FRIA | Tamponamento cardíaco, TEP maciço, pneumotórax hipertensivo |
Como diferenciar à beira-leito
No plantão você não tem cateter de Swan-Ganz na mão. Mas três sinais clínicos simples — temperatura da extremidade, congestão/jugular e resposta ao volume — já te colocam no ramo certo antes de qualquer exame.
| SINAL | QUENTE (distributivo) | FRIO (demais) |
|---|---|---|
| Extremidades | Quentes, bem perfundidas, enchimento capilar rápido (no início) | Frias, pálidas/mosqueadas, enchimento capilar lento |
| Turgência jugular / congestão | Baixa (vasodilatado, pré-carga relativa baixa) | Alta no cardiogênico e obstrutivo; baixa no hipovolêmico |
| Resposta ao volume | Melhora parcial, mas precisa de vasopressor | Hipovolêmico melhora; cardiogênico/obstrutivo NÃO (ou piora) |
| Pista a mais | Foco infeccioso, urticária/edema, trauma raquimedular | B3/estertores (cardio); bulhas abafadas/turgência (tamponamento); MV abolido (pneumotórax) |
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A conduta de cada tipo
Acertou o tipo, a conduta vem quase pronta — cada choque corrige a variável que quebrou. Volume não é resposta universal: no cardiogênico ele pode matar.
| TIPO | PILAR DO TRATAMENTO | TRATAR A CAUSA |
|---|---|---|
| Hipovolêmico | Reposição volêmica (cristaloide; sangue se hemorrágico) | Controle da perda (hemostasia, cirurgia, parar a fonte) |
| Cardiogênico | Inotrópico (dobutamina) ± vasopressor; evitar volume excessivo | Reperfusão no IAM, controle de arritmia, suporte (BIA/VA-ECMO se refratário) |
| Distributivo | Volume + vasopressor (noradrenalina) | Antibiótico precoce na sepse; adrenalina IM na anafilaxia |
| Obstrutivo | Aliviar a obstrução (a medida salvadora) | Pericardiocentese (tamponamento), trombólise (TEP maciço), drenagem torácica (pneumotórax) |
“HInChODi — Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo, Distributivo”
Hipovolêmico (falta volume) · Cardiogênico (falha a bomba) · Obstrutivo (algo bloqueia o fluxo) · Distributivo (vasos dilatam). Os 3 primeiros são choques FRIOS; o distributivo é o único QUENTE.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
A temperatura da extremidade é o atalho. Choque QUENTE = distributivo (séptico/anafilático), com vasodilatação e RVS baixa. Choque FRIO = hipovolêmico, cardiogênico ou obstrutivo, todos com vasoconstrição e RVS alta para compensar. Só de tocar a mão do paciente, você já divide o diagnóstico ao meio.
Lactato persistentemente elevado (sem clarear com a ressuscitação), disfunção orgânica progressiva (anúria, rebaixamento, coagulopatia) e refratariedade a vasopressor (necessidade crescente de noradrenalina para manter PAM ≥ 65) marcam o choque grave/refratário. Sinalizam UTI imediata e busca ativa por causa reversível.
Não afogue o cardiogênico. Dar volume agressivo num choque cardiogênico (já congesto) piora o edema pulmonar e mata. Antes de “correr soro” em todo hipotenso, procure uma causa obstrutiva reversível: tamponamento (bulhas abafadas, turgência), pneumotórax hipertensivo (MV abolido, desvio de traqueia) e TEP maciço — todos têm tratamento mecânico imediato, não volume.
O que levar para o plantão
Não decore lista de causas de hipotensão. Decore o fluxo à beira-leito: (1) é choque mesmo? (lactato, oligúria, confusão, mosqueamento); (2) extremidade quente ou fria?; (3) se fria, tem congestão/jugular alta (cardiogênico/obstrutivo) ou baixa (hipovolêmico)?. Com esse perfil em mãos, a conduta se escolhe sozinha — volume no hipovolêmico, inotrópico no cardiogênico, vasopressor + causa no distributivo e alívio mecânico no obstrutivo. É assim que o raciocínio sindrômico transforma um plantão caótico em decisão rápida.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — choque, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova e o plantão cobram.
