Dispneia súbita no plantão é uma daquelas queixas que não perdoam. Por trás dela pode estar uma crise de ansiedade — ou um tromboembolismo pulmonar (TEP) prestes a parar o coração. O erro mais comum não é “não saber tratar TEP”, é não pensar nele e pedir o exame errado na ordem errada. A boa notícia: existe um caminho fixo — estabilidade → escore de Wells → D-dímero ou angio-TC — que organiza tudo em minutos.
- Suspeite com dispneia súbita + dor pleurítica + taquicardia + hipoxemia + fator de risco (imobilização, cirurgia, neoplasia, TVP, gestação).
- 1º corte: o paciente está instável (hipotensão/choque) ou estável?
- Instável → ecocardiograma à beira-leito + considerar trombólise direto.
- Estável → calcule o escore de Wells (probabilidade clínica): pouco provável × provável.
- Pouco provável → D-dímero (negativo exclui). Provável ou D-dímero positivo → angio-TC de tórax.
O caso do plantão
Mulher de 58 anos chega à emergência com dispneia de início súbito e dor torácica que piora à inspiração há 3 horas. Operou prótese de quadril há 12 dias e ficou acamada. Ao exame: FC 118 bpm, FR 26, SatO₂ 88% em ar ambiente, PA 124×78 mmHg, ausculta pulmonar limpa. ECG com taquicardia sinusal. Raio-X de tórax sem alterações.
Antes de qualquer exame sofisticado, o protocolo já entrega o caminho: paciente estável (PA preservada), mas com vários fatores — pós-operatório recente, imobilização, taquicardia e hipoxemia com raio-X normal. Essa combinação grita TEP. O próximo passo não é “pedir tudo”, é estratificar a probabilidade pelo escore de Wells e deixar ele decidir entre D-dímero e angio-TC.
O primeiro corte: estável ou instável?
Antes de pensar em probabilidade, a pergunta que salva vida é a hemodinâmica. Ela divide a conduta em dois caminhos completamente distintos — e errar aqui custa tempo que o paciente instável não tem.
- INSTÁVEL (hipotensão sustentada — PAS < 90 mmHg — ou choque): NÃO espere por escore nem D-dímero. Faça ecocardiograma à beira-leito (procura disfunção/dilatação de ventrículo direito) e, confirmada a suspeita de TEP, considere trombólise direto. Se a angio-TC puder ser feita rápido e com segurança, ela confirma; senão, o eco basta para decidir.
- ESTÁVEL (PA preservada): há tempo para investigar de forma ordenada. Aqui entra o escore de Wells para definir a probabilidade clínica e escolher o exame.
Probabilidade clínica: escore de Wells
No paciente estável, o escore de Wells transforma a “impressão clínica” em um número que decide o exame. Não é sobre confirmar TEP — é sobre estimar quão provável ele é antes de pedir qualquer coisa.
| CRITÉRIO | POR QUE PONTUA |
|---|---|
| Sinais clínicos de TVP | Edema/dor unilateral de panturrilha — fonte do êmbolo (é o item de maior peso) |
| TEP é o diagnóstico mais provável | Julgamento clínico: nenhuma hipótese alternativa explica melhor o quadro |
| FC > 100 bpm | Taquicardia é o sinal mais frequente no TEP |
| Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia recente (< 4 sem) | Estase venosa — clássico do pós-operatório/acamado |
| TEP ou TVP prévios | História de evento tromboembólico aumenta muito o risco de recorrência |
| Hemoptise | Sugere infarto pulmonar |
| Neoplasia (em tratamento ou recente) | Estado de hipercoagulabilidade |
A soma classifica em pouco provável (TEP improvável) × provável (TEP provável) na versão dicotômica — que é a que decide a conduta no plantão.
D-dímero × angio-TC: qual pedir
Definida a probabilidade, o exame é consequência direta. A regra de ouro: D-dímero serve para EXCLUIR em baixa probabilidade; a angio-TC confirma quando a suspeita é alta. Pedir D-dímero num paciente “provável” só atrasa o diagnóstico.
| CENÁRIO | EXAME | INTERPRETAÇÃO |
|---|---|---|
| Wells pouco provável | D-dímero | NEGATIVO → exclui TEP, encerra investigação. POSITIVO → segue para angio-TC |
| Wells provável (ou D-dímero +) | Angio-TC de tórax | Confirma com falha de enchimento na artéria pulmonar. É o padrão de confirmação |
| Gestante / contraste contraindicado | Cintilografia V/Q | Alternativa à angio-TC quando há contraindicação ao contraste iodado |
| Instável | Ecocardiograma | Disfunção de VD à beira-leito apoia trombólise sem esperar TC |
Lembre: o D-dímero é muito sensível, mas pouco específico — bom para descartar, péssimo para confirmar.
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Tratamento por cenário
Confirmado o TEP (ou com alta suspeita no instável), o tratamento volta a depender da hemodinâmica e da estratificação de gravidade. Estável anticoagula; instável trombolisa.
| CENÁRIO | CONDUTA | DETALHE |
|---|---|---|
| TEP estável (não maciço) | Anticoagulação | HBPM, HNF ou anticoagulante oral direto (DOAC). DOAC tem ganhado preferência na maioria dos casos sem instabilidade |
| TEP maciço / instável | Trombólise | Hipotensão/choque ou disfunção grave de VD. Alternativas: trombectomia se trombólise contraindicada |
| Estratificar gravidade | PESI + função de VD | PESI/sPESI separa baixo risco; disfunção de VD (eco/TC) + troponina identificam o risco intermediário |
| Contraindicação à anticoagulação | Filtro de veia cava | Reservado a quem não pode anticoagular (ex.: sangramento ativo) |
“TVP HIT CaH”
TVP (sinais clínicos) · Verossímil — TEP é o dx mais Provável · Hemoptise · Imobilização/cirurgia · Taquicardia (FC > 100) · Ca: câncer · História de TEP/TVP prévios. Some os pesos e classifique em provável × pouco provável.
Pérola de plantão e a armadilha clássica
Dispneia súbita + hipoxemia + raio-X de tórax normal → pense TEP. A discordância entre uma queixa respiratória grave e um raio-X “limpo” é uma das pistas mais clássicas. O pulmão parece normal porque a obstrução está no vaso, não no parênquima — e é exatamente isso que diferencia o TEP de pneumonia ou edema.
TEP maciço = emergência. Instabilidade hemodinâmica (hipotensão/choque) com disfunção de ventrículo direito indica obstrução crítica do leito pulmonar. Não espere por angio-TC se o paciente está chocando: ecocardiograma à beira-leito + trombólise é a conduta que muda o desfecho.
D-dímero elevado NÃO confirma TEP. Ele sobe em infecção, gestação, idoso, pós-operatório, neoplasia e inflamação. É inespecífico: serve para excluir em baixa probabilidade (quando negativo), nunca para confirmar. Pedir D-dímero num paciente “Wells provável” é desperdiçar tempo — vá direto à angio-TC.
O que levar para o plantão
Não tente decorar TEP como uma doença solta. Memorize a sequência fixa: (1) o paciente está estável ou instável? (2) se estável, qual o Wells — pouco provável ou provável? (3) pouco provável pede D-dímero (para excluir); provável pede angio-TC (para confirmar). E no tratamento: estável anticoagula, maciço/instável trombolisa. Com esse fluxo, o TEP deixa de ser pânico e vira protocolo. Para a abordagem sindrômica da dispneia voltada à prova, veja Síndrome Dispneica no ENAMED.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — dispneia, dor torácica, icterícia, febre e mais, do jeito que a prova e o plantão cobram.
