Poucos cenários cobram tanto a lógica do ENAMED quanto o paciente que chega com um lado do corpo “parando”. A prova não pergunta “o que é AVE” — ela te dá um déficit que apareceu do nada e espera que você raciocine por síndrome até a conduta certa, contra o relógio. Quem decora doença solta hesita; quem domina a árvore sindrômica neurovascular decide trombólise ou não em segundos.
- AVE = déficit neurológico FOCAL de início SÚBITO (hemiparesia, desvio de rima, disartria/afasia, hemianopsia).
- 1ª pergunta: é AVE? Déficit focal súbito → ative o protocolo. Glicemia capilar antes de tudo.
- 2ª bifurcação: isquêmico ou hemorrágico? Quem responde é a TC de crânio sem contraste.
- Isquêmico (~85%): TC normal/hipodensa → tempo é cérebro: trombólise EV até 4,5h, trombectomia até 6h (24h selecionados).
- Hemorrágico: área hiperdensa → controle de PA, reverter anticoagulação, neurocirurgia. NÃO trombolisar.
O caso que o ENAMED adora
Homem de 68 anos, hipertenso e diabético, levado ao pronto-socorro porque há 40 minutos apresentou, de forma súbita, fraqueza no braço e na perna direitos, desvio da rima para a esquerda e fala arrastada. Estava bem ao deitar. Ao exame: PA 184/102 mmHg, glicemia capilar 138 mg/dL, hemiparesia direita grau 3 e disartria. NIHSS 9.
Antes de pensar em “qual artéria”, o raciocínio sindrômico já te entrega o caminho: déficit focal de início súbito grita síndrome neurovascular; o relógio (início bem definido, dentro da janela) e o NIHSS dizem que há tempo para reperfusão. A próxima decisão não é clínica — é radiológica: a TC vai separar isquêmico de hemorrágico e definir se ele pode ou não receber trombolítico.
Por que o déficit é súbito e focal
O cérebro não estoca energia: depende de fluxo sanguíneo contínuo de glicose e oxigênio. Quando um vaso oclui (trombo/êmbolo) ou rompe (hemorragia), o território que ele irriga perde o suprimento em segundos a minutos — por isso o déficit é súbito, e não progressivo ao longo de dias. E como cada artéria irriga uma área específica (e cada área tem uma função própria), o déficit é focal: traduz exatamente o território comprometido.
- Território da cerebral média (o mais comum) → hemiparesia/hemi-hipoestesia contralateral, desvio de rima, afasia (se hemisfério dominante), hemianopsia.
- Núcleo isquêmico = tecido já infartado (irrecuperável). Penumbra = tecido ao redor, hipoperfundido mas ainda viável — é o alvo da reperfusão.
- Cada minuto de oclusão de grande vaso destrói milhões de neurônios: por isso “tempo é cérebro” e a janela terapêutica é curta.
1ª pergunta: é AVE? (déficit focal súbito)
Tudo começa aqui. Diante de um déficit neurológico focal de início súbito, presuma AVE e ative o protocolo — mas, na mesma cena, descarte os mimics que se vestem de AVE. A pergunta-chave: o quadro é realmente focal e súbito, e a glicemia está normal?
| SINAL | A FAVOR DE AVE | PENSE EM MIMIC |
|---|---|---|
| Instalação | Súbita, déficit máximo no início | Progressiva/migratória (aura de enxaqueca) |
| Tipo de déficit | FOCAL: hemiparesia, desvio de rima, afasia, hemianopsia | Global/confusional sem foco claro |
| Glicemia | Normal (sempre checar capilar!) | Hipoglicemia mimetiza déficit focal |
| Outros imitadores | — | Crise epiléptica (paresia de Todd), enxaqueca com aura, encefalopatia, conversão |
2ª bifurcação: isquêmico × hemorrágico (a TC)
Confirmado o déficit focal súbito, a clínica não distingue com segurança isquêmico de hemorrágico. Quem responde é a TC de crânio sem contraste — exame rápido, disponível e que muda radicalmente a conduta. A pergunta é uma só: tem sangue (hiperdenso) ou não?
| SINAL | ISQUÊMICO (~85%) | HEMORRÁGICO (~15%) |
|---|---|---|
| TC nas primeiras horas | Normal ou sinais precoces sutis (perda de diferenciação) | Área HIPERDENSA (sangue) já desde o início |
| Evolução na imagem | Área hipodensa tardia (horas a dias) | Hematoma com efeito de massa, possível inundação ventricular |
| Pista clínica | Fibrilação atrial, aterosclerose, déficit focal “puro” | HAS mal controlada, cefaleia intensa, vômitos, rebaixamento precoce |
| Trombólise? | SIM, se dentro da janela e sem contraindicações | NUNCA — é contraindicação absoluta |
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Tratamento por tipo
Definido o tipo na TC, os dois ramos divergem completamente. No isquêmico, o objetivo é reperfundir rápido; no hemorrágico, é conter o sangramento e proteger o cérebro.
| FRENTE | ISQUÊMICO | HEMORRÁGICO |
|---|---|---|
| Reperfusão | Trombólise EV (alteplase/rtPA) até 4,5h do início | Contraindicada (não trombolisar) |
| Grande vaso | Trombectomia mecânica até 6h (até 24h selecionados com mismatch) | — |
| Pressão arterial | Antes de trombolisar: < 185/110 mmHg; permissiva se não for trombolisar | Controle mais agressivo da PA |
| Coagulação | Antiagregação após excluir sangramento (fora da janela de trombólise) | Reverter anticoagulação se em uso |
| Cirurgia | Craniectomia descompressiva no AVE maligno extenso | Avaliação neurocirúrgica (hematoma, hidrocefalia) |
Conduta inicial: a ordem dos primeiros minutos
O raciocínio sindrômico organiza a porta de entrada — você não pede “tudo de uma vez”, segue a sequência que decide a reperfusão dentro da janela:
- ABC — via aérea, ventilação e circulação; estabilize antes de qualquer coisa.
- Glicemia capilar — obrigatória e imediata: a hipoglicemia é o grande mimic e tem tratamento próprio.
- Definir o horário de início (“último momento normal”) — é ele que define a janela terapêutica.
- TC de crânio sem contraste urgente — separa isquêmico de hemorrágico.
- NIHSS — quantifica a gravidade e orienta elegibilidade à reperfusão.
- Definir janela e elegibilidade para trombólise/trombectomia e controlar a PA conforme o ramo (< 185/110 antes de trombolisar).
“FAST — face, arm, speech, time”
Face (desvio de rima) · Arm (queda do braço) · Speech (fala arrastada/afasia) · Time (anote o horário e acione o SAMU). Qualquer um deles, súbito, é AVE até prova em contrário — tempo é cérebro.
Pérola de prova e a armadilha clássica
SEMPRE glicemia capilar antes de tudo. A hipoglicemia é o grande mimic do AVE: pode cursar com hemiparesia e disartria idênticas a um isquêmico, mas reverte com glicose. Trombolisar um hipoglicêmico (ou deixar de tratar a hipoglicemia) é erro grave — por isso o glicosímetro vem antes da TC na cabeça do examinador.
Rebaixamento do nível de consciência, sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia intensa, vômitos, anisocoria, bradicardia + hipertensão) e o AVE extenso/maligno (grande infarto de cerebral média com edema) são bandeiras vermelhas: indicam deterioração iminente, herniação e necessidade de UTI/neurocirurgia urgente (inclusive craniectomia descompressiva).
Nem todo AVC se apresenta com déficit focal. A hemorragia subaracnóidea clássica é uma cefaleia súbita “em trovão” (thunderclap) — a pior dor de cabeça da vida — que pode não ter déficit focal. Não exclua sangramento só porque o exame neurológico é “normal”: cefaleia súbita e intensa pede TC e, se negativa com alta suspeita, punção lombar.
O que levar para a prova
Não decore lista de síndromes vasculares. Decore as perguntas em sequência: (1) é AVE? — déficit focal súbito, com glicemia capilar sempre checada; (2) isquêmico ou hemorrágico? — quem responde é a TC sem contraste; (3) está na janela? — define trombólise (até 4,5h) e trombectomia (até 6h, 24h selecionados). Com essas bifurcações e a regra “tempo é cérebro”, qualquer questão de AVE do ENAMED vira um exercício de eliminação — exatamente como a abordagem sindrômica foi feita para funcionar.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
