Poucos temas mostram tão bem a lógica do ENAMED quanto as arboviroses. Em ano de surto, a prova te entrega um paciente febril em região com Aedes aegypti e quer que você raciocine por síndrome: é arbovirose? qual delas? e — o que mais derruba candidato — tem sinais de alarme? Quem decora “dengue dá febre” se perde; quem domina a síndrome febril aguda e o momento exato em que o paciente piora resolve em segundos.
- Síndrome febril aguda + surto + vetor Aedes aegypti = pense em arbovirose.
- Dengue tem 3 fases: febril (D1–3), crítica (D3–7, na defervescência) e recuperação.
- A piora ocorre quando a febre CAI (defervescência), por extravasamento plasmático — não no pico febril.
- 1ª pergunta: qual arbovirose? (dengue × chikungunya × zika × febre amarela).
- 2ª pergunta: tem sinais de alarme? Eles definem o grupo (A/B/C/D) e a conduta.
- NUNCA AAS/AINE — risco de sangramento. Use dipirona/paracetamol.
O caso que o ENAMED adora
Mulher de 28 anos, moradora de área com epidemia de dengue, com febre alta (39,5 °C), cefaleia intensa, dor retro-orbital, mialgia e artralgia há 3 dias, além de exantema maculopapular. No 4º dia, a febre cede — mas ela retorna ao pronto-socorro com dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes e sensação de tontura ao levantar. Exames: hematócrito subindo de 38% para 47%, plaquetas caindo para 78.000.
Antes de pensar em “qual exame confirma dengue”, o raciocínio sindrômico já entrega o caminho: o quadro febril clássico em surto aponta dengue; a queda da febre no 4º dia marca a fase crítica; e dor abdominal + vômitos + hemoconcentração com plaquetopenia são sinais de alarme. Isso a coloca no Grupo C — hidratação venosa e internação. A sorologia confirma; o raciocínio já salvou a paciente.
As fases da dengue
A dengue não é um quadro estático — ela evolui em três fases, e entender a linha do tempo é o que separa quem reconhece a piora a tempo de quem manda o paciente para casa no pior momento. A vilã é a fase crítica, que surge justamente quando todo mundo acha que o paciente está melhorando.
- Fase febril (D1–D3) → febre alta súbita, cefaleia, dor retro-orbital, mialgia/artralgia, exantema. É o quadro mais “barulhento”, mas geralmente o mais seguro.
- Fase crítica (D3–D7, na defervescência) → a febre cai e, paradoxalmente, é AQUI que ocorre a piora. Há extravasamento plasmático (aumenta o hematócrito, caem as plaquetas), podendo levar a derrames, ascite, choque e sangramento. É a janela dos sinais de alarme.
- Fase de recuperação → reabsorção do líquido extravasado, melhora clínica, podendo surgir exantema de recuperação (“ilhas brancas em mar vermelho”) e prurido. Atenção à hipervolemia se houve hidratação agressiva.
1ª pergunta: é arbovirose? qual?
Todas compartilham o vetor Aedes aegypti e a síndrome febril aguda, mas cada uma tem um gatilho clínico que a denuncia. A pergunta é uma só: qual sintoma domina o quadro?
| ARBOVIROSE | GATILHO CLÍNICO | CUIDADO ESPECIAL |
|---|---|---|
| Dengue | Febre alta + dor retro-orbital + mialgia + exantema; piora na defervescência | Sinais de alarme e choque por extravasamento plasmático |
| Chikungunya | Artralgia intensa e incapacitante (poliarticular, simétrica) | Pode cronificar (artralgia por meses) |
| Zika | Exantema pruriginoso + conjuntivite não purulenta; febre baixa ou ausente | Guillain-Barré e microcefalia congênita (gestante) |
| Febre amarela | Síndrome febril ictérico-hemorrágica; sinal de Faget (bradicardia + febre) | Forma grave: hepatite, insuficiência renal, alta letalidade |
2ª pergunta: tem sinais de alarme?
Esta é a pergunta que mais cai e que mais define conduta. Os sinais de alarme surgem na defervescência (queda da febre, fase crítica) e indicam extravasamento plasmático em curso. Reconhecer qualquer um deles já muda o paciente de “casa” para “hidratação venosa e internação”.
| SINAL DE ALARME | O QUE SIGNIFICA |
|---|---|
| Dor abdominal intensa e contínua | Extravasamento para alça/serosas; um dos primeiros a surgir |
| Vômitos persistentes | Intolerância oral e desidratação; piora a perda volêmica |
| Acúmulo de líquidos | Ascite, derrame pleural/pericárdico — extravasamento clínico |
| Sangramento de mucosas | Gengivorragia, epistaxe, sangramento vaginal |
| Letargia / irritabilidade | Alteração do estado mental, hipoperfusão |
| Hipotensão postural / lipotimia | Queda de volume intravascular; antecede o choque |
| Hepatomegalia > 2 cm | Congestão/comprometimento hepático |
| Aumento progressivo do Ht + queda de plaquetas | Hemoconcentração — marcador laboratorial do extravasamento |
Entendeu a teoria? Fixe resolvendo questões comentadas deste tema no MedCaju.
Classificação e estadiamento (A/B/C/D)
O Ministério da Saúde organiza o manejo em quatro grupos, definidos pela presença de sinais de alarme, comorbidades/risco e gravidade. É essa classificação que dita onde tratar e como hidratar. Lembre também da prova do laço (pesquisa de fragilidade capilar), parte da avaliação inicial.
| GRUPO | QUEM É | CONDUTA / LOCAL |
|---|---|---|
| Grupo A | SEM sinais de alarme, SEM comorbidade/risco; prova do laço negativa | Ambulatorial; hidratação oral, sintomáticos, retorno orientado |
| Grupo B | SEM sinais de alarme, MAS com comorbidade/risco social ou prova do laço positiva/sangramento espontâneo de pele | Observação + hemograma; hidratação oral, reavaliar |
| Grupo C | COM sinais de alarme | Hidratação venosa (expansão) + internação; exames e reavaliação seriada |
| Grupo D | Dengue grave: choque, extravasamento importante, sangramento grave ou disfunção orgânica | UTI; expansão volêmica vigorosa, suporte e monitorização |
Conduta inicial
O raciocínio sindrômico organiza o manejo: você primeiro classifica o grupo, e o grupo dita o resto. Não se trata “tudo igual” — a hidratação e o local de tratamento mudam radicalmente conforme o estadiamento.
- Classifique pelo grupo (A/B/C/D) — pesquise sinais de alarme, comorbidades/risco e faça a prova do laço.
- Hidratação conforme o estadiamento — oral nos grupos A e B; venosa nos grupos C e D (expansão).
- Solicite hemograma (hematócrito e plaquetas) nos grupos B, C e D — acompanhe a hemoconcentração e a plaquetopenia de forma seriada.
- Trate a febre/dor com dipirona ou paracetamol — e NÃO use AAS nem AINE (risco de sangramento).
- Reavalie de forma seriada na transição febril → defervescência, que é o momento de maior risco de piora.
- Notifique o caso (doença de notificação compulsória) e oriente sinais de alarme para retorno imediato.
“A barriga DÓI, VOMITA, ENCHE, SANGRA, CAI e o sangue ENGROSSA”
DÓI = dor abdominal intensa · VOMITA = vômitos persistentes · ENCHE = acúmulo de líquidos (ascite/derrame) + hepatomegalia > 2 cm · SANGRA = sangramento de mucosas · CAI = letargia/irritabilidade + hipotensão postural · ENGROSSA = Ht subindo com plaquetas caindo. Todos surgem na defervescência.
Pérola de prova e a armadilha clássica
A piora ocorre na DEFERVESCÊNCIA, não no pico febril. Quando a febre cai (em geral entre o 3º e o 7º dia), entra a fase crítica — é aí que o extravasamento plasmático acontece e os sinais de alarme aparecem. O paciente que “parecia melhor porque a febre baixou” é justamente o que merece mais atenção. Reconhecer esse momento é o ponto-chave que o ENAMED cobra.
Dengue grave (Grupo D) = emergência. Caracteriza-se por choque (extravasamento plasmático importante com hipotensão e hipoperfusão), sangramento grave ou disfunção orgânica (hepática, cardíaca, neurológica). Exige UTI, expansão volêmica vigorosa e monitorização contínua. A janela para reverter o choque é curta.
AAS e AINE são CONTRAINDICADOS na dengue. Eles aumentam o risco de sangramento (efeito antiplaquetário/gastrolesivo) num paciente que já pode estar com plaquetopenia e extravasamento. Para febre e dor, use dipirona ou paracetamol. A questão costuma esconder a armadilha oferecendo “ibuprofeno” ou “AAS” como conduta sintomática.
O que levar para a prova
Não decore lista de arboviroses. Decore as duas perguntas em sequência: (1) qual arbovirose o quadro denuncia — dengue (dor retro-orbital), chikungunya (artralgia), zika (exantema pruriginoso + conjuntivite) ou febre amarela (ictérico-hemorrágica)? (2) na dengue, tem sinais de alarme? — eles definem o grupo A/B/C/D e a conduta. Some a isso a regra de ouro de que a piora vem na defervescência e que AAS/AINE são proibidos, e qualquer questão de síndrome febril por arbovirose do ENAMED vira um exercício de eliminação.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — síndrome febril, icterícia, dispneia, AVE e mais, do jeito que a prova cobra.
