Transtornos de ansiedade no ENAMED: TAG, pânico e fobias

Os transtornos de ansiedade são o grupo diagnóstico mais prevalente da psiquiatria e caem com frequência no ENAMED. A prova gosta de testar se você diferencia a preocupação crônica da ansiedade generalizada das crises súbitas do transtorno de pânico e do medo circunscrito das fobias. Errar essa separação leva à conduta errada, e a conduta é justamente o que a banca quer.

Dominar os transtornos de ansiedade significa reconhecer o padrão temporal de cada quadro, excluir causa orgânica e substância antes de rotular como psiquiátrico, e saber que a base do tratamento é ISRS/IRSN somado à terapia cognitivo-comportamental. Neste texto você vai raciocinar como quem resolve questão nesses quadros: sintoma-chave, diagnóstico e primeira linha.

O caso que a prova adora esconder

Mulher de 34 anos chega ao pronto-socorro com palpitações intensas, falta de ar, formigamento nas mãos e a sensação avassaladora de que vai morrer. Tudo começou há dez minutos, sem gatilho. O eletrocardiograma é normal, os eletrólitos estão normais e o TSH veio dentro da faixa. Ela conta que já teve episódios parecidos e que, desde então, evita sair de casa sozinha com medo de “passar mal de novo”. Esse é o retrato clássico do transtorno de pânico com ansiedade antecipatória evoluindo para agorafobia, um dos transtornos de ansiedade mais cobrados.

O detalhe que separa o aluno que acerta do que erra é o tempo. Na crise de pânico o pico é em minutos e a duração é curta; na TAG a queixa é uma preocupação difusa e persistente que arrasta por meses. Antes de fechar qualquer diagnóstico psiquiátrico, a conduta de segurança é sempre a mesma: descartar hipertireoidismo, arritmia, feocromocitoma, uso de cafeína em excesso e substâncias estimulantes. É por isso que materiais como o Condutas e Prescrições em Psiquiatria organizam esse raciocínio em fluxogramas de decisão que ajudam na hora da prova e do plantão.

Vale entender por que essa exclusão orgânica é tão cobrada. O hipertireoidismo cursa com taquicardia, tremor, sudorese e irritabilidade, um quadro que imita a ansiedade quase ponto a ponto; a arritmia, especialmente a taquicardia supraventricular, provoca palpitação súbita que o paciente vive como crise de pânico. A cafeína em doses altas e estimulantes como anfetaminas ou cocaína também disparam sintomas idênticos, assim como a abstinência de álcool ou de benzodiazepínicos. Nenhum tratamento psiquiátrico deve ser iniciado antes de afastar essas causas, e a questão de prova frequentemente traz um exame alterado escondido no enunciado justamente para testar isso.

TAG, pânico e fobia lado a lado

A forma mais eficiente de fixar esses quadros é comparar os três grandes diagnósticos pela pergunta que a banca faz: qual é o sintoma-chave e o padrão de tempo?

A fobia social merece atenção: o medo é de ser avaliado ou humilhado em situações de exposição (falar em público, comer na frente de outros). Já a fobia específica tem um alvo circunscrito, como altura, sangue ou animais. Ambas se tratam preferencialmente com TCC baseada em exposição, e a fobia social responde bem a ISRS quando é generalizada e incapacitante.

Um ponto que a banca explora é a relação entre pânico e agorafobia. A crise inicial deixa uma marca: o paciente passa a temer novos episódios e, mais ainda, temer estar em lugares de onde seria difícil escapar ou pedir ajuda caso a crise volte — transporte público, filas, shoppings, ficar longe de casa. Esse é o cerne da agorafobia, que não é medo de “espaços abertos” no sentido leigo, e sim medo da própria vulnerabilidade em contextos de fuga difícil. Reconhecer essa progressão explica por que muitos pacientes com pânico chegam ao consultório já isolados socialmente, com prejuízo funcional importante.

Como tratar cada quadro

A grande sacada dos transtornos de ansiedade na prova é que a primeira linha é surpreendentemente unificada: antidepressivo serotoninérgico associado à psicoterapia estruturada. O benzodiazepínico entra como recurso de curto prazo, nunca como tratamento definitivo.

No transtorno de pânico há um cuidado prático: iniciar o ISRS em dose baixa, porque doses cheias no começo podem paradoxalmente piorar a ansiedade e desencadear novas crises. Por isso a titulação é gradual. O propranolol tem um nicho específico e bem cobrado: a ansiedade de desempenho (aquele nervosismo de apresentação ou prova), em que o objetivo é bloquear a resposta adrenérgica pontual, não tratar um transtorno crônico.

Duas observações fecham o raciocínio terapêutico. Primeiro, o efeito do antidepressivo não é imediato: leva de duas a quatro semanas para começar e várias semanas para o efeito pleno, o que explica por que o paciente muito sintomático pode precisar de uma cobertura curta com benzodiazepínico no início. Segundo, o tratamento não termina quando os sintomas somem; recomenda-se manter o antidepressivo por meses após a remissão para reduzir recaída, com retirada lenta e planejada. Esse cuidado com manutenção e retirada aparece nas questões que perguntam “qual a conduta após melhora”, em que a resposta certa raramente é suspender a medicação de imediato.

O que levar para a prova

Os transtornos de ansiedade se resolvem no ENAMED com três passos: identifique o sintoma-chave e o padrão de tempo (preocupação de meses na TAG, crise de minutos no pânico, medo de gatilho na fobia), exclua causa orgânica e substâncias antes de rotular, e lembre que a primeira linha é ISRS/IRSN mais TCC. Reserve o benzodiazepínico para uso breve e o propranolol para a ansiedade de desempenho. Com esse raciocínio, o tema deixa de ser um bloco confuso e vira pontos garantidos na prova.