DRGE, Dispepsia e H. pylori no ENAMED: o raciocínio prático

Poucos temas de gastroenterologia caem tanto no ENAMED quanto a doença do refluxo gastroesofágico, a dispepsia e o Helicobacter pylori. A prova raramente pergunta “o que é” — ela dá um paciente com queixa alta e cobra a conduta. E aqui o segredo é o mesmo de sempre: raciocínio sindrômico. Antes de nomear a doença, você classifica o caso em bifurcações simples e a conduta cai no seu colo.

A doença do refluxo gastroesofágico se apresenta com pirose e regurgitação, e sintomas típicos permitem tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons (IBP) sem exame nenhum. A dispepsia, por sua vez, exige que você separe primeiro quem tem sinal de alarme de quem não tem. E o H. pylori conecta tudo: úlcera péptica, câncer gástrico e linfoma MALT. Domine essas três bifurcações e você resolve praticamente qualquer questão de queixa epigástrica alta. A doença do refluxo gastroesofágico é o ponto de partida mais comum.

O caso que o ENAMED adora

Homem de 34 anos, sem comorbidades, com queixa de “queimação atrás do peito” há 4 meses, que piora ao deitar após jantar e vem acompanhada de gosto ácido na boca. Nega disfagia, emagrecimento, vômitos ou sangramento. Já tomou antiácido de vez em quando com alívio parcial. Exame físico normal. A pergunta: qual a melhor conduta inicial?

Repare que você nem precisa nomear a doença ainda. O raciocínio sindrômico já filtrou: é uma queixa alta, típica (pirose + regurgitação), em jovem, sem nenhum sinal de alarme. Essa combinação tem resposta pronta — tratamento empírico com IBP e mudança de estilo de vida, sem endoscopia. Endoscopia digestiva alta aqui seria excesso. O caso vira armadilha justamente quando o candidato pede EDA “para confirmar” algo que a clínica já resolve.

Por que a bifurcação funciona: o mecanismo

A doença do refluxo gastroesofágico ocorre quando o conteúdo gástrico reflui para o esôfago por incompetência da barreira antirefluxo (relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior, hérnia de hiato, hipotonia do EEI). A mucosa esofágica, sem a proteção da mucosa gástrica, sofre com o ácido — daí a pirose. Quando o refluxo é volumoso e chega à faringe, aparece a regurgitação. Esses dois sintomas juntos são tão específicos que autorizam diagnóstico clínico e tratamento sem exame.

O raciocínio sindrômico da queixa epigástrica/retroesternal se organiza em três perguntas encadeadas:

1. Tem sinal de alarme? Se sim, EDA obrigatória, independentemente da idade — pode ser neoplasia.
2. Os sintomas são típicos de refluxo (pirose + regurgitação)? Se sim e sem alarme → trata como DRGE empiricamente com IBP.
3. É dispepsia (dor/desconforto epigástrico, plenitude, saciedade precoce) sem alarme? Jovem → testar-e-tratar H. pylori ou IBP empírico.

As bifurcações em tabela

A tabela dos sinais de alarme é a mais cobrada de todas: memorize-a, porque ela transforma “tratar empírico” em “endoscopar já”.

A segunda tabela separa os três grandes diagnósticos que disputam a mesma queixa alta. Saber diferenciá-los pela relação da dor com a alimentação é ouro de prova.

H. pylori, úlcera e a conduta que a prova cobra

O Helicobacter pylori é o grande vilão da queixa alta. Ele se associa a úlcera péptica (principal causa, junto com AINEs), a adenocarcinoma gástrico e ao linfoma MALT — que pode até regredir só com a erradicação da bactéria. Por isso a regra de ouro: todo paciente com úlcera péptica deve ser testado para H. pylori e tratado se positivo.

A relação da dor com a alimentação separa as duas úlceras:

• Úlcera gástrica: dor piora com a alimentação (o alimento estimula o ácido sobre a lesão) → medo de comer, pode emagrecer. Sempre biopsiar (risco de malignidade).
• Úlcera duodenal: dor alivia com a alimentação e volta 2–3h depois / de madrugada. Fortemente ligada ao H. pylori; raramente maligna.

Diagnóstico do H. pylori — os métodos que a prova cita: teste rápido da urease e histologia (na EDA), teste respiratório com ureia marcada e antígeno fecal (não invasivos, bons para diagnóstico e para confirmar erradicação). Lembrete: IBP e antibióticos recentes dão falso-negativo — suspender antes do teste.

1. Confirme a indicação de erradicar: úlcera péptica, linfoma MALT, dispepsia H. pylori +, história de câncer gástrico.
2. Esquema padrão: IBP + claritromicina + amoxicilina por 14 dias (tríplice). A resistência crescente à claritromicina vem tornando esquemas alternativos (com bismuto) cada vez mais relevantes.
3. Confirme a cura após 4 semanas do fim do tratamento (teste respiratório ou antígeno fecal), sem IBP nos dias que antecedem.

O que levar para a prova

Reduza tudo a três perguntas do raciocínio sindrômico: tem sinal de alarme? (se sim, EDA já); os sintomas são típicos de refluxo? (se sim e sem alarme, IBP empírico); é úlcera ou dispepsia H. pylori +? (teste e erradique). A doença do refluxo gastroesofágico típica não precisa de endoscopia para começar o tratamento — mas o esôfago de Barrett e a esofagite lembram que o refluxo crônico tem preço. E nunca esqueça: diante de úlcera, o H. pylori é obrigatório investigar. Quem domina a doença do refluxo gastroesofágico e essas bifurcações resolve a maioria das questões de queixa alta do ENAMED sem hesitar.