A doença inflamatória intestinal é um dos temas de gastroenterologia que mais cai no ENAMED — e quase sempre em formato de comparação. A banca gosta de dar um jovem com diarreia crônica, muitas vezes com sangue, dor abdominal e sintomas sistêmicos, e esperar que você diferencie as duas grandes faces da doença: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. O segredo não é decorar listas soltas, e sim dominar o raciocínio sindrômico que separa uma da outra.
Quando você entende que a doença inflamatória intestinal é uma inflamação crônica imunomediada do trato digestivo, tudo se organiza. A pergunta-chave deixa de ser “qual doença?” e passa a ser “onde a inflamação bate, quão fundo ela penetra e o que ela deixa de rastro?”. A partir dessas três bifurcações, a doença inflamatória intestinal praticamente se classifica sozinha entre Crohn e retocolite ulcerativa (RCU).
- Quem: jovem (15-35 anos) com diarreia crônica, dor abdominal, sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) e manifestações extraintestinais.
- Crohn: da boca ao ânus, salteado (skip lesions), transmural → fístulas, estenoses, abscessos. Pedra de calçamento + granuloma não caseoso. ASCA+.
- RCU: só cólon e reto, contínuo, começa no reto, acometimento de mucosa/submucosa. Pseudopólipos, criptite, sangue. p-ANCA+.
- Complicações-chave: RCU → megacólon tóxico e maior risco de câncer colorretal (rastreio!); Crohn → doença perianal e fistulizante.
- Diagnóstico: colonoscopia + biópsia; calprotectina fecal para atividade.
- Pérola: tabagismo piora o Crohn, mas parece “proteger” a RCU.
O caso que o ENAMED adora
Mulher de 24 anos com diarreia há 4 meses, até 6 evacuações ao dia, frequentemente com sangue e muco, associada a urgência e dor no baixo ventre que alivia após evacuar. Perdeu 5 kg, tem dor em articulações grandes e uma lesão avermelhada dolorosa na perna. Ao exame, palidez leve; retossigmoidoscopia mostra mucosa friável, avermelhada e com sangramento fácil, de forma contínua a partir do reto.
Antes de cravar o nome, o raciocínio sindrômico já resolve metade da questão. Diarreia crônica com sangue + jovem + manifestação extraintestinal (artralgia e provável eritema nodoso) = doença inflamatória intestinal até prova em contrário. E o padrão contínuo começando no reto, restrito à mucosa, aponta fortemente para retocolite ulcerativa, não Crohn. Repare: você chegou perto da resposta sem decorar nada — só classificou por bifurcações.
Por que as duas doenças se comportam diferente
Tudo na doença inflamatória intestinal deriva de duas variáveis: até onde a inflamação vai (extensão) e quão fundo ela penetra na parede (profundidade). A RCU é uma doença “de superfície e ascendente”: começa no reto e sobe de forma contínua pelo cólon, sem pular segmentos, ficando restrita à mucosa e submucosa. Por isso sangra tanto (a mucosa é ricamente vascularizada e fica ulcerada de forma confluente) e por isso raramente faz fístula.
Já o Crohn é uma doença “profunda e descontínua”: pode atingir qualquer ponto da boca ao ânus (com predileção pelo íleo terminal), pula segmentos (skip lesions) e é transmural — atravessa toda a espessura da parede. Essa profundidade explica sua assinatura clínica: fístulas (a inflamação perfura a parede e busca outra alça, a bexiga, a vagina ou a pele), estenoses (fibrose que estreita a luz) e abscessos. Guarde a lógica: profundidade = complicações mecânicas.
As bifurcações que decidem a questão
A tabela abaixo é o coração do tema. Se você fixar essas colunas, resolve praticamente qualquer questão de comparação.
| CARACTERÍSTICA | DOENÇA DE CROHN | RETOCOLITE ULCERATIVA |
|---|---|---|
| Localização | Boca ao ânus (íleo terminal) | Só cólon e reto |
| Distribuição | Salteada (skip lesions) | Contínua, ascende do reto |
| Reto | Frequentemente poupado | Sempre acometido (início) |
| Profundidade | Transmural | Mucosa/submucosa |
| Endoscopia | Pedra de calçamento, úlceras aftoides | Pseudopólipos, úlceras contínuas |
| Histologia | Granuloma não caseoso | Criptite, abscesso de cripta |
| Sangramento | Menos comum | Regra (diarreia sanguinolenta) |
| Fístula / estenose | Típicas | Raras |
| Anticorpo | ASCA + | p-ANCA + |
| Tabagismo | Piora | Parece “proteger” |
A segunda tabela é a que as bancas usam para dar um “detalhe extra”: as manifestações extraintestinais. Elas confirmam que se trata de doença inflamatória intestinal e, às vezes, indicam atividade da doença.
| SISTEMA | MANIFESTAÇÃO | OBSERVAÇÃO |
|---|---|---|
| Articular | Artrite periférica, espondilite, sacroileíte | Mais comum das extraintestinais |
| Cutânea | Eritema nodoso, pioderma gangrenoso | Eritema nodoso segue a atividade |
| Ocular | Uveíte, episclerite | Olho vermelho e doloroso |
| Hepatobiliar | Colangite esclerosante primária | Associada à RCU |
| Outras | Cálculos (renal/biliar), anemia | Cálculos mais ligados ao Crohn ileal |
Diagnóstico e conduta na prova
A investigação da doença inflamatória intestinal segue uma sequência lógica. Fixe os passos abaixo — é assim que a banca espera que você conduza o caso.
- Excluir causa infecciosa: antes de cravar DII, afaste diarreia infecciosa (coprocultura, pesquisa de C. difficile). Diarreia sanguinolenta aguda nem sempre é DII.
- Marcador de atividade: a calprotectina fecal elevada sugere inflamação intestinal e ajuda a diferenciar de causa funcional. PCR e VHS complementam.
- Padrão-ouro: colonoscopia com biópsias (ileocolonoscopia). Define extensão, padrão (contínuo × salteado) e coleta histologia (granuloma × criptite).
- Sorologias auxiliares: ASCA (Crohn) e p-ANCA (RCU) ajudam nos casos indeterminados, mas não substituem endoscopia + biópsia.
- Tratamento por gravidade: mesalazina (5-ASA, ótima na RCU leve-moderada), corticoide para induzir remissão em crises, imunomoduladores (azatioprina) e biológicos (anti-TNF) para doença moderada-grave ou fistulizante.
“CROHN CAVA FUNDO, RCU RASPA O RETO”
Crohn cava fundo = transmural, da boca ao ânus, salteado, faz fístula. RCU raspa o reto = superficial (mucosa), começa no reto e sobe contínua, sangra muito.
O tabagismo piora a doença de Crohn, mas parece “proteger” a retocolite ulcerativa (RCU aparece mais em ex-fumantes). E atenção: a RCU tem maior risco de câncer colorretal — pancolite de longa data exige rastreio colonoscópico com biópsias seriadas.
Na RCU grave, NÃO peça colonoscopia total nem prescreva antidiarreico (loperamida) — ambos podem precipitar megacólon tóxico. Diante de distensão abdominal, febre e taquicardia, pense em megacólon: raio-X de abdome, suporte e cirurgia se necessário, não mais laxante nem colono completa.
O que levar para a prova
Diante de qualquer questão de doença inflamatória intestinal, não corra atrás do nome da doença: faça as três perguntas do raciocínio sindrômico. Onde bate? (boca ao ânus salteado = Crohn; cólon e reto contínuo = RCU). Quão fundo penetra? (transmural com fístula/estenose = Crohn; mucosa que sangra = RCU). O que deixa de rastro? (granuloma e pedra de calçamento = Crohn; criptite, pseudopólipos e risco de câncer colorretal = RCU). Com essas bifurcações e a calprotectina + colonoscopia como ferramentas, a doença inflamatória intestinal deixa de ser decoreba e vira raciocínio — que é exatamente o que o ENAMED cobra.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome: cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — do jeito que a prova cobra.
