Abdome agudo obstrutivo no ENAMED: bridas, hérnias e a conduta

O abdome agudo obstrutivo é um dos cenários mais cobrados na prova, e o abdome agudo obstrutivo vive de padrões: dor em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Quem domina esse quarteto e sabe separar delgado de cólon resolve a maioria das questões sem hesitar. No ENAMED, o abdome agudo obstrutivo aparece pedindo que você identifique a causa mais provável pelo contexto (operado? idoso? hérnia?) e decida entre conduta conservadora e cirurgia.

A boa notícia é que o raciocínio é bastante mecânico. A obstrução interrompe o trânsito intestinal; a montante, o intestino distende, luta e depois se cansa. Entender essa fisiologia simples permite prever o quadro clínico, a imagem e o risco de isquemia. Vamos organizar tudo em blocos práticos, do reconhecimento até a decisão terapêutica.

Reconhecendo o quadro: o quarteto que não falha

Pense num paciente com laparotomia prévia que chega com dor abdominal em cólica, ondas que vêm e vão acompanhando o peristaltismo de luta. Somam-se distensão progressiva, vômitos e ausência de eliminação de gases e fezes. Essa combinação define a obstrução mecânica. A localização do bloqueio muda os detalhes: na obstrução alta de delgado, os vômitos são precoces e biliosos, e a distensão é discreta; na obstrução baixa (delgado distal ou cólon), os vômitos são tardios e podem se tornar fecaloides, com distensão importante.

À ausculta, o achado evolui no tempo. No início há ruídos hidroaéreos aumentados, metálicos, timbrados — o intestino tentando vencer o obstáculo. Se o quadro se prolonga ou a alça sofre isquemia, os ruídos se tornam abolidos. Esse detalhe caiu muito: RHA aumentados sugerem obstrução mecânica em atividade; RHA abolidos apontam para exaustão da alça ou para íleo paralítico (obstrução funcional), no qual não há barreira mecânica e sim parada da motilidade — típico do pós-operatório, distúrbios eletrolíticos e peritonite. Para consolidar esse raciocínio e treinar o reconhecimento rápido do padrão, vale apoiar-se nas Fichas Sindrômicas de Clínica Médica, que esquematizam as síndromes abdominais para a prova.

Causas por segmento: delgado versus cólon

Aqui mora o coração das questões. A causa mais provável muda conforme o segmento e o passado do paciente. No delgado, as bridas/aderências são a principal causa em quem já operou, e as hérnias encabeçam a lista em quem nunca foi ao bloco. Ainda no delgado, lembre de intussuscepção (em adultos, pensar em tumor como cabeça de invaginação) e neoplasias. No cólon, a neoplasia é a causa mais comum, seguida do volvo de sigmoide (idoso, acamado, constipado crônico, com a clássica imagem em “grão de café” na radiografia) e do fecaloma.

Imagem: o que a radiografia e a TC entregam

A radiografia simples de abdome (em pé e deitado) ainda é o primeiro passo em muitos serviços: mostra alças dilatadas, níveis hidroaéreos em degraus e o padrão de distribuição. No delgado, as válvulas coniventes atravessam toda a luz e geram o aspecto de “empilhamento de moedas”, com alças mais centrais. No cólon, as haustrações são incompletas e a distensão é periférica; o volvo de sigmoide desenha a alça em “grão de café” apontando para o quadrante superior. A tomografia de abdome com contraste é hoje o exame mais informativo: define o nível de transição (ponto entre alça dilatada e alça colabada), sugere a etiologia e, crucialmente, procura sinais de sofrimento de alça — pneumatose intestinal, gás portal, redução do realce parietal e líquido livre. Esses sinais mudam a conduta imediatamente.

Mecânica versus funcional

Nem toda parada de trânsito é obstrução mecânica. O íleo paralítico (obstrução funcional) cursa com distensão e parada de eliminação, mas sem barreira física: a peristalse simplesmente cessa. Distingue-se pela ausência de nível de transição na TC, pela distensão difusa (incluindo cólon e reto com gás) e por RHA reduzidos ou ausentes desde o início. O contexto ajuda: pós-operatório recente, distúrbios de potássio e magnésio, sepse e opioides. Confundir os dois leva a indicar cirurgia desnecessária num íleo, que se resolve com suporte e correção da causa de base.

Conduta: quando esperar e quando operar

O suporte inicial é universal e resume-se ao “drip and suck”: sonda nasogástrica para descompressão, hidratação venosa e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. A partir daí, a decisão depende do tipo de obstrução e dos sinais de gravidade. A obstrução parcial por brida, sem sinais de sofrimento, é a situação mais favorável ao tratamento conservador inicial, com boa taxa de resolução espontânea nas primeiras 24-48 horas. Já a presença de estrangulamento, peritonite, obstrução total ou alça fechada indica cirurgia sem postergar.

Uma observação importante sobre a hérnia: diante de uma hérnia encarcerada com sinais de estrangulamento, não se insiste em redução manual prolongada nem se adia a abordagem — o risco de necrose intestinal é alto. No volvo de sigmoide sem sinais de sofrimento, a descompressão endoscópica resolve o quadro agudo, mas a alta recidiva justifica a sigmoidectomia eletiva na mesma internação.

O que levar para a prova

O abdome agudo obstrutivo se resolve com três perguntas: qual o quarteto (cólica, distensão, vômitos, parada de eliminação)? é delgado ou cólon, e por qual causa (brida, hérnia, neoplasia, volvo)? há sinais de sofrimento de alça que obriguem a operar? Ancore a imagem (níveis hidroaéreos, “empilhamento de moedas”, “grão de café”, nível de transição na TC) e a regra de ouro da conduta — suporte para todos, conservador para a brida parcial, cirurgia para estrangulamento, alça fechada e obstrução total. Com esse esqueleto, o abdome agudo obstrutivo deixa de ser sorte e vira método.