O abdome agudo é um dos temas que mais cai no ENAMED, e quase nunca a prova pergunta “qual a doença?” de forma direta. Ela dá um paciente com dor abdominal e espera que você raciocine: que tipo de abdome agudo é esse? O segredo não é decorar apendicite, colecistite e pancreatite como ilhas soltas — é reconhecer que todo abdome agudo se encaixa em um dos 5 grandes padrões sindrômicos. Classificado o padrão, a conduta praticamente se escreve sozinha.
Neste post você vai treinar o raciocínio sindrômico do abdome agudo: como a localização da dor, a velocidade de instalação e os sinais de peritonite apontam para o padrão inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular ou hemorrágico. Dominar essa bifurcação inicial vale mais do que qualquer lista de diagnósticos, porque é exatamente assim que o abdome agudo é cobrado.
- Todo abdome agudo cai em 5 padrões: inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico.
- Velocidade da dor é o primeiro divisor: súbita e explosiva sugere perfuração ou catástrofe vascular/hemorrágica; progressiva sugere inflamação ou obstrução.
- Abdome em tábua + pneumoperitônio = perfurativo até prova em contrário.
- Parada de fezes e flatos + distensão + vômitos + RHA metálicos = obstrutivo.
- Dor desproporcional ao exame físico em idoso com fibrilação atrial = isquemia mesentérica (vascular).
- Instabilidade hemodinâmica com dor abdominal = pensar em hemorrágico (ectópica rota, aneurisma roto, trauma).
O caso que o ENAMED adora
Homem de 68 anos, hipertenso e com fibrilação atrial sem anticoagulação, chega ao pronto-socorro com dor abdominal difusa de forte intensidade iniciada há 4 horas. Ao exame, está agitado, taquicárdico, mas o abdome é surpreendentemente pouco doloroso à palpação, sem defesa. Lactato elevado. A questão pergunta a principal hipótese e a conduta.
Antes de pensar em qualquer nome de doença, o raciocínio sindrômico já faz o trabalho: dor intensa com exame físico pobre (“desproporcional”) + idoso + fibrilação atrial embolizante = padrão vascular. Você chegou à isquemia mesentérica não por decorar a doença, mas por classificar o padrão do abdome agudo. Esse é o pulo do gato que a prova recompensa.
Por que pensar por padrões (e não por doenças)
O abdome agudo é qualquer dor abdominal não traumática (ou traumática) de instalação recente que exige decisão rápida entre observar, investigar ou operar. Como dezenas de doenças diferentes podem cursar com dor abdominal, tentar reconhecê-las uma a uma é ineficiente. O atalho é agrupar as apresentações por mecanismo fisiopatológico, porque cada mecanismo gera uma assinatura clínica previsível.
Duas perguntas abrem quase todos os casos:
- Como a dor começou e evoluiu? Dor súbita e máxima desde o início aponta para eventos catastróficos (perfuração, rotura vascular, isquemia). Dor que cresce ao longo de horas sugere inflamação ou obstrução progressiva.
- Onde a dor está e para onde migrou? A localização e a migração (ex.: periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita na apendicite) estreitam o diagnóstico dentro do padrão já definido.
Somando a isso os sinais de irritação peritoneal (descompressão dolorosa, defesa, rigidez), você define não só o padrão, mas também a urgência cirúrgica. Peritonite difusa com abdome em tábua não espera exame de imagem: é centro cirúrgico.
As bifurcações: os 5 padrões lado a lado
| PADRÃO | GATILHO/MECANISMO | EXEMPLO CLÁSSICO | PISTA QUE ENTREGA |
|---|---|---|---|
| Inflamatório | Inflamação de víscera, progressiva | Apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite | Dor que cresce em horas, febre, peritonismo localizado |
| Perfurativo | Ruptura de víscera oca → peritonite química/séptica | Úlcera péptica perfurada, perfuração de cólon | Dor súbita intensa, abdome em tábua, pneumoperitônio |
| Obstrutivo | Bloqueio do trânsito intestinal | Bridas, hérnia encarcerada, tumor, volvo | Parada de fezes e flatos, distensão, vômitos, RHA metálicos |
| Vascular | Isquemia por embolia/trombose ou baixo fluxo | Isquemia mesentérica aguda | Dor desproporcional ao exame, idoso com FA, lactato alto |
| Hemorrágico | Sangramento intracavitário | Gravidez ectópica rota, aneurisma de aorta roto, trauma | Instabilidade hemodinâmica, palidez, dor + choque |
Definido o padrão pela evolução e pelos sinais, a segunda leitura é a localização da dor. Ela ajuda a apontar qual víscera está envolvida dentro do padrão — especialmente útil no padrão inflamatório, o mais heterogêneo.
| LOCALIZAÇÃO | HIPÓTESES PRINCIPAIS |
|---|---|
| Hipocôndrio direito | Colecistite, colangite, hepatite, úlcera |
| Epigástrio | Pancreatite, úlcera perfurada, IAM de parede inferior |
| Fossa ilíaca direita | Apendicite, adenite mesentérica, ectópica, causa anexial |
| Fossa ilíaca esquerda | Diverticulite, causa anexial, ectópica |
| Difusa/periumbilical | Obstrução, isquemia mesentérica, peritonite, apendicite inicial |
| Dorso/flanco + choque | Aneurisma de aorta abdominal roto, cólica renal |
Conduta: do padrão à decisão
Independente do padrão, o abdome agudo segue uma sequência inicial. Fixe os passos:
- Avaliar estabilidade (ABC): dor abdominal + instabilidade hemodinâmica exige reanimação volêmica e pensar em padrão hemorrágico/vascular. Instável não vai para tomografia antes de estabilizar — pode ir direto ao centro cirúrgico.
- Examinar o abdome procurando sinais de peritonite (descompressão, defesa, rigidez). Peritonite difusa = indicação cirúrgica.
- Exames iniciais: hemograma, função renal, eletrólitos, amilase/lipase, lactato, beta-hCG em toda mulher em idade fértil, gasometria e ECG (IAM inferior simula epigastralgia).
- Imagem conforme a suspeita: radiografia de tórax/abdome mostra pneumoperitônio (perfurativo) e distensão com níveis hidroaéreos (obstrutivo); ultrassom para via biliar e causas anexiais; tomografia com contraste é o exame mais resolutivo no estável (angio-TC para isquemia mesentérica e aneurisma).
- Decidir: operar (peritonite difusa, perfuração, isquemia, obstrução complicada, hemorragia) ou tratar clinicamente com reavaliação seriada (pancreatite, diverticulite não complicada, alguns casos inflamatórios).
| SUSPEITA | EXAME QUE CONFIRMA |
|---|---|
| Víscera perfurada | Pneumoperitônio na radiografia/TC (ar sob a cúpula diafragmática) |
| Obstrução intestinal | Distensão de alças + níveis hidroaéreos; TC define nível e causa |
| Isquemia mesentérica | Angio-TC; lactato elevado apoia a hipótese |
| Pancreatite aguda | Amilase/lipase > 3× o limite + clínica (TC para gravidade) |
| Ectópica rota | Beta-hCG positivo + US com líquido livre + instabilidade |
“IPOVH — I Ptenho O Vosso Hospital”
Inflamatório, Perfurativo, Obstrutivo, Vascular, Hemorrágico. Cinco letras, cinco padrões: passe todo abdome agudo por essa peneira antes de nomear a doença.
Dor desproporcional ao exame físico = isquemia mesentérica até prova em contrário. Paciente que grita de dor mas tem abdome flácido, idoso, com fibrilação atrial ou aterosclerose: pense vascular e peça angio-TC. O diagnóstico tardio é a regra e a mortalidade é altíssima.
Na úlcera perfurada, a dor pode melhorar transitoriamente algumas horas após o pico inicial (fase de “acalmia enganosa”), levando a alta indevida. Não se deixe enganar: o abdome em tábua e o pneumoperitônio permanecem. E nunca esqueça a beta-hCG na mulher em idade fértil — ectópica rota é armadilha clássica travestida de “cólica”.
O que levar para a prova
Diante de qualquer questão de abdome agudo, rode três perguntas nesta ordem: (1) o paciente está estável? (2) a dor foi súbita ou progressiva? (3) há sinais de peritonite? As respostas encaixam o caso em um dos 5 padrões — inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular ou hemorrágico — e o padrão define o exame e a decisão entre operar ou tratar clinicamente.
Esse é o raciocínio sindrômico que o ENAMED cobra: não é sobre saber mais doenças, é sobre classificar melhor. Quando você lê o abdome agudo por padrão em vez de por diagnóstico isolado, mesmo casos atípicos passam a caber num trilho lógico que leva direto à conduta certa.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome: cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — do jeito que a prova cobra.
