A abstinência alcoólica é um dos temas que mais rendem questões no ENAMED, porque cobra raciocínio de tempo, gravidade e conduta em sequência. Saber reconhecer a abstinência alcoólica nas primeiras horas — e antecipar quando ela pode evoluir para delirium tremens — separa a resposta certa da armadilha clássica de subtratar o paciente.
Neste post você vai organizar três quadros que a prova adora misturar: a intoxicação aguda, a abstinência alcoólica em suas fases e o delirium tremens como emergência. O fio condutor é sempre o mesmo: linha do tempo, escala de gravidade (CIWA-Ar) e prescrição guiada por gravidade, sem esquecer a tiamina.
- Intoxicação: desinibição, fala arrastada, ataxia, sonolência; casos graves com depressão respiratória.
- Abstinência precoce (6-24h): tremor, ansiedade, sudorese, taquicardia, insônia.
- Convulsões (12-48h) e alucinose (12-48h) com sensório preservado.
- Delirium tremens (48-72h): confusão, agitação, alucinações e disautonomia — emergência.
- Tratamento: benzodiazepínicos guiados pela CIWA-Ar + tiamina antes da glicose.
- Corrigir magnésio e potássio; hidratar; manejar dependência depois com naltrexona/acamprosato.
Caso rápido: por que a linha do tempo decide a questão
Homem, 52 anos, etilista pesado, dá entrada com tremor de extremidades, sudorese e frequência cardíaca de 118, cerca de 12 horas após a última dose. Está lúcido, ansioso, pedindo para ir embora. Esse é o retrato da abstinência alcoólica precoce: sistema nervoso central hiperexcitável porque o efeito depressor crônico do álcool (potenciação GABA e inibição de NMDA) some de repente, e o cérebro fica em rebote adrenérgico e glutamatérgico.
A pergunta que a prova quer é: onde esse paciente está na linha do tempo e para onde ele pode ir? Se nada for feito, o quadro pode escalar para convulsão tônico-clônica nas próximas horas e, no pior cenário, para delirium tremens em dois a três dias. É por isso que a conduta em condutas e prescrições em psiquiatria começa por classificar a gravidade antes de prescrever qualquer coisa.
Antes da abstinência: a intoxicação aguda
A intoxicação alcoólica é o efeito depressor direto do álcool sobre o SNC e progride com a alcoolemia. Começa com desinibição e euforia, evolui para fala arrastada, incoordenação motora e ataxia, e nos casos graves chega a sonolência, estupor, depressão respiratória e coma. A conduta é de suporte: proteção de via aérea, monitorização e observação até a metabolização, sem antídoto específico. O ponto de virada que a prova cobra é temporal: o etilista crônico que reduz ou para o consumo deixa de estar intoxicado e, horas depois, entra em rebote — é aí que nasce a abstinência alcoólica. Reconhecer essa transição é o que evita tratar um quadro pelo outro.
A linha do tempo da abstinência alcoólica
Decorar as janelas de tempo é o atalho mais rentável. Elas se sobrepõem, mas cada fase tem uma marca registrada que a questão descreve nas entrelinhas.
| FASE | INÍCIO | QUADRO CLÍNICO |
|---|---|---|
| Abstinência precoce | 6-24h | Tremor, ansiedade, sudorese, taquicardia, insônia, náusea, cefaleia. |
| Convulsões | 12-48h | Crises tônico-clônicas generalizadas (“rum fits”), geralmente autolimitadas. |
| Alucinose alcoólica | 12-48h | Alucinações (tipicamente visuais/táteis) com sensório preservado e sinais vitais normais. |
| Delirium tremens | 48-72h | Confusão intensa, desorientação, agitação, alucinações e disautonomia (taquicardia, hipertensão, febre, sudorese profusa). |
O ponto que a questão explora é a diferença entre alucinose e delirium tremens. Na alucinose, o paciente alucina mas está orientado e clinicamente estável. No delirium tremens, o nível de consciência flutua, há disautonomia franca e risco de morte. Confundir os dois muda toda a conduta.
Gravidade pela CIWA-Ar
A escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revisada) pontua sintomas como náusea, tremor, sudorese, ansiedade, agitação, distúrbios sensoriais e desorientação. Ela transforma a impressão clínica em número e permite tratar o quadro de forma proporcional: quanto maior a pontuação, mais benzodiazepínico. É a base do esquema “guiado por sintomas”, que evita tanto o subtratamento quanto a sedação excessiva.
Na prática de prova, escores mais altos (habitualmente acima de 15) indicam abstinência grave e maior risco de complicação, exigindo doses fixas ou infusão vigiada e monitorização estreita. Além da pontuação, valorize fatores de risco para evolução grave: história prévia de convulsão ou de delirium tremens, consumo pesado e prolongado, comorbidades clínicas e distúrbios eletrolíticos. Esses dados, somados à CIWA-Ar, definem quem precisa de internação e vigilância intensiva desde o início, em vez de alta com orientação.
Tratamento: o que prescrever e em que ordem
O tripé é simples de lembrar: benzodiazepínico para o rebote do SNC, tiamina para proteger o cérebro e correção de eletrólitos/hidratação. A ordem importa, e é aqui que mora a pérola.
| PILAR | CONDUTA | DETALHE-CHAVE |
|---|---|---|
| Benzodiazepínico | Diazepam guiado pela CIWA-Ar. | Preferir lorazepam em hepatopatia/idoso (sem metabólitos ativos de longa duração). |
| Tiamina (B1) | Reposição parenteral antes de qualquer glicose. | Previne/trata a encefalopatia de Wernicke. |
| Eletrólitos e hidratação | Corrigir magnésio e potássio; repor volume. | Hipomagnesemia perpetua tremor e crises. |
| Suporte | Ambiente calmo, monitorização; UTI no delirium grave. | Vigiar sinais vitais e nível de consciência. |
A encefalopatia de Wernicke merece parágrafo próprio porque cai junto: a tríade clássica é confusão, ataxia e oftalmoplegia. Ela decorre da deficiência de tiamina, comum no etilista desnutrido, e pode ser precipitada por uma carga de glicose sem reposição prévia de B1 — daí a regra de ouro.
“Wernicke: COA — Confusão, Oftalmoplegia, Ataxia”
Os três pilares da encefalopatia de Wernicke. E a regra da ordem: tiamina primeiro, glicose depois.
Sempre tiamina antes da glicose no etilista. Administrar glicose primeiro consome a pouca tiamina disponível e pode desencadear ou agravar a encefalopatia de Wernicke.
Subtratar a fase precoce achando que “vai passar”. A abstinência não controlada pode escalar para convulsões e delirium tremens, quadro com mortalidade relevante. Doses tímidas de benzodiazepínico são um erro clássico de conduta.
Depois da crise: tratar a dependência
Resolvida a fase aguda, o objetivo muda para manutenção da abstinência e prevenção de recaída. Aqui entram as medicações de longo prazo, sempre associadas a abordagem psicossocial (grupos de apoio, terapia, acompanhamento). Nenhuma delas trata a crise aguda — esse é um ponto que a prova adora testar. Vale lembrar também que o cuidado não termina na medicação: rastrear e tratar comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade, transtorno bipolar), oferecer suporte à família e reforçar a rede de apoio aumentam de forma decisiva as chances de manutenção a longo prazo. O transtorno por uso de álcool é uma condição crônica e recidivante, e o acompanhamento deve ser contínuo, sem julgamento moral, focando em reduzir danos quando a abstinência total ainda não é possível.
- Naltrexona: antagonista opioide, reduz a fissura e o prazer do consumo.
- Acamprosato: modula glutamato/GABA, ajuda a manter a abstinência; útil em hepatopatas.
- Dissulfiram: inibe a aldeído-desidrogenase e provoca reação aversiva com o álcool; exige adesão e motivação.
O que levar para a prova
Fixe a sequência temporal da abstinência alcoólica: tremor e sinais adrenérgicos em 6-24h, convulsões e alucinose em 12-48h, delirium tremens em 48-72h. Gravidade se mede pela CIWA-Ar, o tratamento é benzodiazepínico guiado por sintomas, e a tiamina vem antes da glicose para blindar contra Wernicke. Não confunda alucinose (orientado, estável) com delirium tremens (confuso, disautonômico, emergência), e lembre que naltrexona, acamprosato e dissulfiram são para manutenção, não para a crise.
Condutas e Prescrições em Psiquiatria
Do reconhecimento à prescrição: esquemas prontos para abstinência, delirium e manejo da dependência, direto ao ponto para a prova e para o plantão.
