A hemorragia digestiva alta é um daqueles temas que o ENAMED adora justamente porque não basta reconhecer o sangramento: a prova quer ver você estabilizar o paciente primeiro e, só então, decidir a conduta pela bifurcação certa. Quando a questão traz hematêmese, melena ou um cirrótico chegando pálido no pronto-socorro, o segredo não é decorar doença isolada — é raciocinar por síndrome. A hemorragia digestiva alta é definida como todo sangramento originado acima do ângulo de Treitz, e esse detalhe anatômico já organiza todo o resto.
O que separa quem acerta de quem erra é entender que a hemorragia digestiva alta se divide em dois grandes ramos com condutas específicas: a varicosa (do cirrótico com hipertensão portal) e a não-varicosa (na maioria, úlcera péptica). Neste post você vai treinar o raciocínio sindrômico da hemorragia digestiva alta: reconhecer, estabilizar, classificar na bifurcação e chegar à conduta que a prova cobra.
- Sangramento acima do ângulo de Treitz: hematêmese e melena (enterorragia só se maciça e trânsito rápido).
- Estabilização ABC vem SEMPRE primeiro: 2 acessos calibrosos, cristaloide, transfusão restritiva (alvo Hb ~7 g/dL).
- A grande bifurcação: varicosa × não-varicosa.
- Não-varicosa (úlcera péptica = mais comum): IBP EV + EDA nas primeiras 24h com classificação de Forrest.
- Varicosa (cirrótico): droga vasoativa (terlipressina) + ligadura elástica + antibiótico profilático.
- No cirrótico com HDA, antibiótico profilático reduz mortalidade — não é opcional.
O caso que o ENAMED adora
Homem, 54 anos, etilista, chega ao PS com hematêmese volumosa e uma melena que já dura dois dias. Exame: PA 88/54 mmHg, FC 118 bpm, mucosas descoradas, telangiectasias no tórax, abdome com circulação colateral e leve ascite. A tentação do aluno afobado é pensar “endoscopia já”. Errado: o primeiro passo do raciocínio sindrômico é hemodinâmica — esse paciente está em choque hemorrágico e precisa de estabilização antes de qualquer procedimento.
Repare como os estigmas de hepatopatia (telangiectasias, colateral, ascite) já empurram a probabilidade para o ramo varicoso antes mesmo da endoscopia. O raciocínio sindrômico da hemorragia digestiva alta é exatamente isso: enquanto você repõe volume, a história e o exame físico já dizem para qual bifurcação preparar a conduta. Mas a confirmação — e o tratamento definitivo — virão pela EDA.
Por que a bifurcação varicosa × não-varicosa organiza tudo
A hemorragia digestiva alta tem apresentação comum (hematêmese, “borra de café”, melena), mas dois mecanismos radicalmente diferentes por trás. Entender o mecanismo é o que define a droga certa:
- Não-varicosa (~80-90%): lesão da mucosa/vaso de um leito de pressão normal. A causa mais comum é a úlcera péptica (relacionada a H. pylori e AINEs). O tratamento mira o pH gástrico e o vaso sangrante — daí o IBP e a hemostasia endoscópica.
- Varicosa (~10-20%): ruptura de varizes esofágicas/gástricas num sistema de hipertensão portal. Aqui não adianta só cauterizar: é preciso reduzir a pressão portal (droga vasoativa) e ocluir a variz (ligadura). A pressão é o problema.
Por isso a primeira pergunta depois de estabilizar é sempre: “esse paciente tem cirrose/hipertensão portal?”. A resposta joga o caso em um dos dois ramos, cada um com seu pacote de conduta.
As duas bifurcações lado a lado
| ITEM | NÃO-VARICOSA | VARICOSA |
|---|---|---|
| Causa típica | Úlcera péptica (mais comum), Mallory-Weiss, erosões | Varizes esofágicas/gástricas por hipertensão portal |
| Pista clínica | Uso de AINE, dispepsia, sem estigmas hepáticos | Cirrótico: ascite, colateral, telangiectasias, plaquetopenia |
| Droga-chave | IBP endovenoso (ex.: omeprazol/pantoprazol) | Vasoativa: terlipressina (ou octreotide/somatostatina) |
| Terapia endoscópica | Hemostasia (térmica/clipe + injeção de adrenalina) | Ligadura elástica das varizes (1ª escolha) |
| Antibiótico profilático | Não de rotina | SIM — ceftriaxona; reduz mortalidade |
| Ponte se falha | Nova EDA / arteriografia / cirurgia | Balão (Sengstaken-Blakemore) → TIPS |
Na hemorragia digestiva alta não-varicosa, a EDA classifica o achado da úlcera pela escala de Forrest, que estima o risco de ressangramento e define quem precisa de hemostasia endoscópica. Guarde esta segunda tabela — ela cai em detalhe:
| FORREST | ACHADO ENDOSCÓPICO | RISCO DE RESSANGRAMENTO |
|---|---|---|
| Ia | Sangramento em jato (arterial ativo) | Alto |
| Ib | Sangramento em babação (em lençol) | Alto |
| IIa | Vaso visível não sangrante | Alto |
| IIb | Coágulo aderido | Intermediário |
| IIc | Mancha pigmentada (hematina) na base | Baixo |
| III | Base limpa, fibrina | Baixo |
Regra prática: Forrest Ia–IIa (alto risco) exigem terapia endoscópica; IIc–III (baixo risco) em geral só IBP e alta precoce.
Conduta: a sequência que a prova cobra
Independente do ramo, a hemorragia digestiva alta segue uma ordem lógica. A EDA nas primeiras 24 horas é o divisor de águas — diagnostica, classifica e trata — mas nunca antes da estabilização:
- ABC / estabilização: vias aéreas (proteger se rebaixamento ou hematêmese maciça), 2 acessos venosos calibrosos, cristaloide, monitorização.
- Transfusão restritiva: concentrado de hemácias com alvo de Hb ~7 g/dL (mais liberal se coronariopata/instável). Corrigir coagulopatia se presente.
- Droga conforme a suspeita: IBP EV se cheiro de não-varicosa; terlipressina + ceftriaxona se cheiro de varicosa (cirrótico). Na dúvida no cirrótico, cobre os dois.
- EDA em até 24h: diagnóstica e terapêutica — hemostasia da úlcera (Forrest de alto risco) ou ligadura elástica das varizes.
- Falha/ressangramento: nova EDA; na varicosa refratária, balão como ponte e depois TIPS; na não-varicosa, arteriografia/cirurgia.
Escores de risco ajudam a triar. O Glasgow-Blatchford é feito na chegada (dados clínicos e laboratoriais, sem endoscopia) e é ótimo para identificar o paciente de baixíssimo risco que pode ir para casa. O Rockall estima mortalidade e ressangramento, com uma versão completa após a EDA. Para a prova, basta saber a lógica: Blatchford = “precisa internar/intervir?”; Rockall = “qual o prognóstico?”.
“Cirrótico sangrando? VLA: Vasoativa, Ligadura, Antibiótico.”
Na hemorragia varicosa, o tripé é Vasoativa (terlipressina), Ligadura elástica endoscópica e Antibiótico profilático (ceftriaxona). Esqueceu o antibiótico? Perdeu a questão — e, na vida real, aumentou a mortalidade.
No cirrótico com hemorragia digestiva alta, o antibiótico profilático (ceftriaxona) não é só para prevenir PBE: ele reduz mortalidade e ressangramento. Deve ser iniciado já na admissão, antes mesmo da endoscopia.
Correr para a endoscopia com o paciente instável. A questão que descreve choque quer o ABC e a reposição primeiro — endoscopia em paciente não estabilizado é resposta errada. E cuidado com o inverso: nem todo cirrótico sangra por variz — até metade tem causa não-varicosa (úlcera), por isso a EDA confirma antes do tratamento definitivo.
O que levar para a prova
Diante de qualquer hemorragia digestiva alta no ENAMED, rode o roteiro sindrômico na cabeça: (1) é sangramento acima do Treitz? (hematêmese/melena); (2) está estável? — se não, ABC e transfusão restritiva primeiro; (3) tem hipertensão portal? — isso decide varicosa × não-varicosa; (4) qual a droga e a terapia endoscópica de cada ramo; (5) EDA em 24h e o que fazer se falhar. Quem responde essas cinco perguntas na ordem certa não erra a conduta da hemorragia digestiva alta, seja ela varicosa ou não-varicosa.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome: cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — do jeito que a prova cobra.
