Trombólise no AVC: janela, critérios e contraindicações

A trombólise no AVC isquêmico é uma das intervenções mais sensíveis ao tempo de toda a medicina de emergência. Quando um coágulo obstrui uma artéria cerebral, cada minuto sem reperfusão significa neurônios perdidos — daí o mantra “tempo é cérebro”. Entender a trombólise no AVC é obrigatório para quem vai encarar ENAMED, Revalida ou residência, porque o tema cai em quase toda prova de neurologia e emergência.

Neste post você vai dominar o essencial da trombólise no AVC: o que é o trombolítico (alteplase e tenecteplase), como definir a janela de 4,5 horas e o conceito de “última vez visto bem”, os critérios de inclusão, as contraindicações absolutas e relativas, o papel da TC de crânio sem contraste antes de tudo e quando partir para a trombectomia mecânica. A ideia é que a trombólise no AVC deixe de ser decoreba e vire raciocínio clínico.

O que é a trombólise no AVC isquêmico

Trombólise é a administração intravenosa de um agente fibrinolítico que ativa o plasminogênio, gerando plasmina, que degrada a fibrina do trombo e reabre a artéria ocluída. No AVC isquêmico, o objetivo é restaurar a perfusão da penumbra — o tecido cerebral ainda viável, mas em sofrimento — antes que ele evolua para infarto definitivo.

O agente clássico é a alteplase (rt-PA), na dose de 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bólus e o restante em infusão de 60 minutos. Mais recentemente, a tenecteplase (0,25 mg/kg em bólus único) ganhou espaço por ser mais prática e ao menos tão eficaz, sendo hoje uma alternativa aceita nas diretrizes atuais, especialmente antes da trombectomia.

A janela de 4,5 horas e a “última vez visto bem”

A janela terapêutica clássica da trombólise venosa é de até 4,5 horas do início dos sintomas. Quanto mais precoce, maior o benefício — o número de pacientes que você precisa tratar para um bom resultado cresce conforme o relógio avança. Por isso a triagem de AVC é sempre uma corrida.

O conceito-chave de prova é a “última vez visto bem” (last known well): quando o horário exato de início é desconhecido — típico do AVC ao acordar (wake-up stroke) — o cronômetro começa no último momento em que o paciente foi comprovadamente assintomático, não quando ele acordou ou foi encontrado. Nesses casos de horário incerto, a decisão de trombolisar passa a depender de neuroimagem avançada (mismatch DWI-FLAIR na ressonância), e não apenas do relógio.

Critérios de inclusão

Para indicar a trombólise venosa, o paciente deve preencher, em linhas gerais:

• Diagnóstico clínico de AVC isquêmico com déficit neurológico mensurável e incapacitante.
• Início dos sintomas (ou última vez visto bem) dentro da janela de 4,5 horas.
• Idade ≥ 18 anos (benefício também demonstrado em idosos, sem teto rígido).
• TC de crânio sem contraste excluindo hemorragia e sem sinais precoces extensos de infarto.
• Pressão arterial controlável para < 185/110 mmHg antes da infusão.

O papel da TC de crânio sem contraste ANTES

Nenhum trombolítico é infundido sem uma TC de crânio sem contraste prévia. O motivo é simples e cai muito em prova: a clínica de AVC isquêmico e hemorrágico pode ser idêntica, e trombolisar um sangramento é catastrófico. A TC sem contraste é rápida, disponível e excelente para detectar hemorragia aguda. Ela também mostra sinais precoces de isquemia extensa (que contraindicam ou pesam contra a trombólise) e o clássico sinal da artéria cerebral média hiperdensa. Só depois de excluir sangue na TC é que o coágulo pode ser dissolvido.

Contraindicações: absolutas e relativas

Aqui mora o coração das questões de prova. Divida as contraindicações em absolutas (nunca trombolisar) e relativas (pesar risco-benefício individualmente).

Atenção a três pegadinhas comuns. A hipoglicemia (< 50 mg/dL) pode mimetizar AVC: corrija a glicose e reavalie o déficit antes de decidir. A PA elevada não é contraindicação definitiva — é um alvo a ser tratado (com labetalol ou nicardipina/nitroprussiato) até ficar abaixo de 185/110. E o uso de anticoagulante em dose plena, com INR elevado ou DOAC recente, contraindica a trombólise, mas não a trombectomia.

Quando indicar trombectomia mecânica

A trombectomia mecânica é a remoção endovascular do trombo por cateter (stent retriever ou aspiração). Ela é o tratamento de escolha para a oclusão de grande vaso da circulação anterior (carótida interna, segmento M1 da cerebral média), situações em que a trombólise isolada frequentemente não recanaliza. A grande vantagem é a janela estendida: até 24 horas da última vez visto bem em pacientes selecionados por neuroimagem (perfusão/mismatch, estudos DAWN e DEFUSE-3), mostrando penumbra salvável e núcleo isquêmico pequeno.

Importante: trombólise e trombectomia não são excludentes. Se o paciente está na janela e sem contraindicação, faz-se a trombólise e, havendo grande vaso, encaminha-se para trombectomia (abordagem “bridging”). Trombolisar não atrasa nem exclui o procedimento endovascular.

O que levar

A trombólise no AVC isquêmico salva penumbra quando aplicada rápido, dentro da janela de 4,5 horas, após TC sem contraste que exclui hemorragia e com a PA controlada abaixo de 185/110. Domine as contraindicações absolutas e relativas, saiba definir a “última vez visto bem” e reconheça quando o caso pede trombectomia mecânica de grande vaso — inclusive na janela estendida de 24 horas. Com esse raciocínio, a trombólise no AVC vira ponto garantido na prova e conduta segura no plantão. Para se aprofundar, o Manual de Neurologia Clínica do Amo Resumos cobre AVE, epilepsia, cefaleias e o exame neurológico na prática.