Cefaleias no ENAMED: primária × secundária

Cefaleia é um dos sintomas mais comuns da medicina — e justamente por isso o ENAMED adora. A prova não quer saber se você decorou os critérios de cada cefaleia primária; ela quer saber se você consegue, diante de um paciente com dor de cabeça, separar o banal do letal. Quem raciocina por síndrome pergunta primeiro “isso é primária ou secundária?” e caça red flags antes de qualquer outra coisa. Quem decora doença solta pede tomografia para enxaqueca e perde hemorragia subaracnóidea.

O caso que o ENAMED adora

Homem de 48 anos, durante esforço físico, refere início súbito da “pior cefaleia da vida”, holocraniana, de intensidade máxima em segundos, acompanhada de náuseas, vômitos e fotofobia. Ao exame: consciente, mas com rigidez de nuca e fotofobia; sem déficit focal. Pressão arterial 170×100 mmHg.

Antes de pensar em “qual cefaleia primária”, o raciocínio sindrômico já te trava: o início em trovão (thunderclap) e a pior cefaleia da vida são red flags clássicas de hemorragia subaracnóidea. A conduta não é analgésico e alta — é TC de crânio sem contraste urgente; se normal e a suspeita persistir, punção lombar em busca de xantocromia. A síndrome aponta o perigo antes de qualquer exame.

A pergunta que organiza tudo: primária ou secundária?

Toda cefaleia se encaixa em um de dois mundos. Entender essa divisão é o que evita tanto o excesso (tomografar enxaqueca) quanto a falha grave (liberar uma meningite).

• Cefaleia primária → a dor é a doença. Não há lesão estrutural subjacente. São as mais comuns: enxaqueca, tensional e em salvas (cluster). Diagnóstico é clínico, baseado no padrão.
• Cefaleia secundária → a dor é sintoma de outra doença (vascular, infecciosa, neoplásica, inflamatória). Exige investigação dirigida. É aqui que moram as emergências.

O pulo do gato: você não decide entre os dois mundos pelo “tipo de dor”, e sim pela presença ou ausência de sinais de alarme. Cefaleia primária é a regra estatística — mas qualquer red flag obriga a descartar a secundária grave primeiro.

1ª bifurcação: os sinais de alarme (red flags)

Diante de qualquer cefaleia, o primeiro movimento é buscar ativamente red flags. A presença de uma só já muda a conduta de “tratar como primária” para “investigar com neuroimagem e exames dirigidos”.

2ª passo: as secundárias graves que não podem passar

Quando há red flag, a investigação mira nas secundárias que matam ou deixam sequela. Estas são as que o ENAMED mais cobra — reconheça o gatilho clínico e a conduta de cada uma.

As cefaleias primárias

Descartadas as red flags, sobram as primárias — as mais frequentes na prática e na prova. Aqui o diagnóstico é clínico, pelo padrão da dor. Compare as três:

Conduta inicial

O raciocínio sindrômico também organiza a abordagem — você não pede neuroimagem para todo mundo, segue a árvore:

1. Caracterizar a cefaleia — início, instalação, localização, caráter, intensidade, duração, fatores de melhora/piora e sintomas associados.
2. Buscar ativamente red flags — anamnese e exame neurológico dirigidos (consciência, sinais meníngeos, fundoscopia, déficit focal).
3. Se houver red flag → neuroimagem (TC ou RM) e exames conforme a suspeita: punção lombar (HSA, meningite), VHS/PCR (arterite temporal).
4. Sequência crítica: se houver sinal de hipertensão intracraniana ou déficit focal, faça neuroimagem ANTES da punção lombar.
5. Sem red flag + padrão típico de primária → diagnóstico clínico e tratamento da cefaleia (sem neuroimagem).

Pérola de prova e a armadilha clássica

O que levar para a prova

Não decore lista de cefaleias. Decore a sequência de perguntas: (1) há red flag? Se sim, investigue a secundária grave (e neuroimagem antes da PL quando houver HIC ou foco). (2) Se não, e o padrão for típico, é primária — enxaqueca, tensional ou em salvas, com diagnóstico clínico. O thunderclap é hemorragia subaracnóidea até prova em contrário. Com essa árvore, qualquer questão de cefaleia do ENAMED vira um exercício de eliminação — exatamente o que a abordagem sindrômica foi feita para resolver.