Diabetes é a doença que o ENAMED ama cobrar de dois ângulos: o diagnóstico — onde a pegadinha está nos números e na confirmação — e a descompensação aguda, onde o paciente chega grave e você precisa separar CAD de EHH em segundos. Quem decora valores soltos trava; quem domina a árvore sindrômica da hiperglicemia resolve com raciocínio.
- Diagnóstico de DM: jejum ≥126, TOTG 2h ≥200, HbA1c ≥6,5% ou glicemia ao acaso ≥200 com sintomas.
- Assintomático? Confirme o critério alterado em 2ª amostra (mesmo teste ou outro).
- 1ª bifurcação da descompensação: há cetoacidose ou não?
- CAD → jovem/DM1, glicemia 250–600, acidose com ânion-gap + cetose, Kussmaul.
- EHH → idoso/DM2, glicemia > 600, hiperosmolaridade, rebaixamento, sem cetoacidose.
- Tratamento (ambos): volume + insulina EV + potássio + tratar o precipitante (geralmente infecção).
O caso que o ENAMED adora
Mulher de 19 anos, magra, levada ao pronto-socorro com dor abdominal, vômitos, respiração rápida e profunda e sonolência há 1 dia. Relata poliúria, polidipsia e perda de peso nas últimas semanas, com quadro gripal recente. Ao exame: desidratada, taquicárdica, hálito cetônico e respiração de Kussmaul. Glicemia capilar 480 mg/dL; gasometria com pH 7,12, bicarbonato 8, ânion-gap elevado; cetonúria 3+.
Antes de pensar “qual insulina”, o raciocínio sindrômico já entrega o caminho: jovem magra + cetose + acidose com ânion-gap é cetoacidose diabética (CAD), provavelmente abrindo um DM1 com infecção como gatilho. O número da glicemia (480) é coerente — na CAD ela costuma ficar entre 250 e 600, e não precisa estar nas alturas para fechar o diagnóstico.
Como se faz o diagnóstico de DM
O diagnóstico de diabetes não depende de um único valor mágico — depende de qual exame alterou e se o paciente tem ou não sintomas. A regra de ouro: qualquer um dos critérios fecha o diagnóstico, mas se o paciente está assintomático, é preciso confirmar em uma segunda amostra (repetindo o mesmo teste ou usando outro critério). A exceção é a glicemia ao acaso ≥ 200 com sintomas clássicos de hiperglicemia — esse cenário, sozinho, já basta.
1ª pergunta: critérios diagnósticos
Memorize os quatro critérios e a faixa do pré-diabetes — é o que mais cai e o que mais confunde na pressa da prova:
| EXAME | DIABETES | PRÉ-DIABETES |
|---|---|---|
| Glicemia de jejum | ≥ 126 mg/dL (jejum de 8h) | 100–125 mg/dL |
| TOTG 2h (75g) | ≥ 200 mg/dL | 140–199 mg/dL |
| HbA1c | ≥ 6,5% | 5,7–6,4% |
| Glicemia ao acaso | ≥ 200 + sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso) | — |
2ª bifurcação: CAD × EHH
Quando o diabético descompensa de forma aguda, a pergunta que organiza tudo é: existe cetoacidose ou não? Essa única bifurcação separa dois quadros com perfis de paciente, valores e gravidade diferentes:
| SINAL | CAD (CETOACIDOSE) | EHH (HIPEROSMOLAR) |
|---|---|---|
| Paciente típico | DM1, jovem/magro | DM2, idoso |
| Glicemia | 250–600 mg/dL (moderada) | > 600 mg/dL (muito alta) |
| Acidose / cetose | Acidose com ânion-gap + cetonemia/cetonúria | Ausente ou mínima (sem cetoacidose significativa) |
| Osmolaridade | Pouco elevada | Muito elevada (hiperosmolar) |
| Clínica marcante | Kussmaul, hálito cetônico, dor abdominal, vômitos | Rebaixamento de consciência, desidratação grave |
| Instalação | Rápida (horas a poucos dias) | Lenta (dias a semanas) |
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Tratamento da descompensação
A boa notícia para a prova: CAD e EHH têm o mesmo esqueleto de tratamento. Mudam ênfases (o EHH precisa de ainda mais volume; a CAD foca em fechar o ânion-gap), mas os quatro pilares são iguais:
| PILAR | COMO FAZER | CUIDADO |
|---|---|---|
| 1. Volume | Reposição com cristaloide (soro fisiológico 0,9%) — primeira medida | EHH é o mais desidratado; reponha vigorosamente |
| 2. Insulina | Insulina regular EV (em bomba de infusão contínua) | Só após garantir K+; ela joga K+ para dentro da célula |
| 3. Potássio | Repor K+ conforme o nível inicial e monitorizar de perto | K+ baixo → repor antes de iniciar a insulina |
| 4. Precipitante | Identificar e tratar o gatilho — infecção é o mais comum | Também: omissão de insulina, IAM, AVC, drogas |
Conduta inicial
O raciocínio sindrômico também organiza a abordagem na porta da emergência — você confirma a descompensação, classifica CAD × EHH e já inicia o tratamento na ordem certa:
- Glicemia — confirma e quantifica a hiperglicemia.
- Gasometria + ânion-gap — define se há acidose metabólica (CAD).
- Cetonemia / cetonúria — confirma a cetose que caracteriza a CAD.
- Eletrólitos (com foco no K+) — guia a reposição e a segurança da insulina.
- Osmolaridade — caracteriza o estado hiperosmolar (EHH).
- Buscar o precipitante — exames para infecção (a causa mais comum), ECG, etc.
- Iniciar volume e insulina conforme protocolo, repondo K+ e monitorizando.
“CAD = Cetose + Acidose + DM1 jovem”
CAD: Cetose, Acidose (ânion-gap), DM1/jovem, glicemia moderada. · EHH: Hiperosmolar, Hiperglicemia extrema (>600), idoso/DM2, sem cetoacidose. Mesmo tratamento: volume + insulina EV + potássio + tratar precipitante.
Pérola de prova e a armadilha clássica
Reponha potássio antes de soltar a insulina. A insulina empurra o K+ para dentro da célula; se o potássio inicial já estiver baixo (ou no limite), iniciar insulina pode precipitar hipocalemia grave e arritmia. Regra de prova: K+ baixo → reponha potássio antes/junto, adiando a insulina até o nível ficar seguro.
Acendem o alerta de gravidade: rebaixamento do nível de consciência (mais típico do EHH), choque/instabilidade hemodinâmica, hipocalemia grave e acidose grave (pH muito baixo). São pacientes de monitorização contínua, idealmente em ambiente de terapia intensiva.
Cetoacidose euglicêmica. Em usuários de inibidores de SGLT2, a CAD pode cursar com glicemia pouco elevada (até < 200–250). Não exclua cetoacidose só porque a glicemia está “baixa” — se há acidose com ânion-gap e cetose, é CAD, e o tratamento é o mesmo.
O que levar para a prova
Não decore o diabetes como uma lista. Fixe duas sequências: no diagnóstico, os quatro critérios (jejum ≥126, TOTG ≥200, A1c ≥6,5%, acaso ≥200 + sintomas) com confirmação em 2ª amostra se assintomático; na descompensação, a pergunta única “tem cetoacidose?” que separa CAD (jovem, cetose, acidose) de EHH (idoso, glicemia >600, hiperosmolar). O tratamento é o mesmo nos quatro pilares — e a regra que mais derruba candidato é repor potássio antes da insulina.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — diabetes, icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
