Entender os AINEs é entender uma única enzima: a ciclo-oxigenase. Quase toda pergunta de prova sobre AINEs — do efeito analgésico à úlcera gástrica, da nefrotoxicidade ao risco cardiovascular — sai desse mesmo mecanismo. Por isso o tema é campeão de recorrência no ENAMED: quem domina a lógica da COX responde questões de farmacologia, clínica e até emergência sem decorar lista de fármacos.
Neste post você vai montar o raciocínio completo: como os AINEs agem, por que os efeitos adversos são previsíveis pelo mecanismo, e como encaixar tudo na escada analgésica da OMS. Também separo o paracetamol, que sempre aparece como pegadinha. Se quiser aprofundar depois, veja os Materiais de Farmacologia do Amo Resumos.
- Mecanismo: inibem a ciclo-oxigenase (COX) → ↓ prostaglandinas → efeito analgésico, anti-inflamatório e antitérmico.
- COX-1 é constitutiva (protege mucosa gástrica, agrega plaqueta, mantém fluxo renal); COX-2 é induzível (inflamação).
- Efeitos adversos previsíveis: gastrolesão (COX-1), nefrotoxicidade (↓ fluxo renal) e risco cardiovascular (coxibes).
- Escada da OMS: 1 não-opioide → 2 opioide fraco → 3 opioide forte, sempre ± adjuvante.
- Paracetamol analgésico/antitérmico, quase sem ação anti-inflamatória; overdose = hepatotoxicidade (antídoto N-acetilcisteína).
Um caso rápido para fixar o mecanismo
Idoso de 78 anos, hipertenso em uso de losartana, chega com lombalgia e vinha tomando ibuprofeno por conta própria há dez dias. Estava com pouca ingesta hídrica no calor. Exames mostram creatinina subindo. O que aconteceu? Os AINEs bloquearam as prostaglandinas que dilatam a arteríola aferente renal — justamente o mecanismo compensatório de quem está desidratado ou usa bloqueador do sistema renina-angiotensina. Resultado: injúria renal aguda (IRA) pré-renal. Nenhum detalhe desse caso é aleatório; todos derivam da inibição da COX.
Guarde a lógica central: a ciclo-oxigenase converte o ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxano. As prostaglandinas medeiam dor, febre e inflamação — mas também têm funções “de casa” (proteger o estômago, manter perfusão renal, modular plaquetas). Ao inibir a enzima, o AINE alivia sintomas e, ao mesmo tempo, tira essas proteções. Aí nascem os efeitos adversos.
COX-1 versus COX-2: a tabela que explica tudo
A maioria dos AINEs tradicionais (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, cetoprofeno) inibe as duas isoformas. Os coxibes (celecoxibe, etoricoxibe) foram desenhados para poupar a COX-1 e reduzir a gastrolesão — mas essa seletividade tem preço no sistema cardiovascular. Entender a divisão de trabalho abaixo resolve a maior parte das questões.
| CARACTERÍSTICA | COX-1 | COX-2 |
|---|---|---|
| Expressão | Constitutiva (sempre presente) | Induzível (na inflamação) |
| Função principal | Proteção da mucosa gástrica, agregação plaquetária, fluxo renal | Mediar dor, febre e inflamação |
| Inibição gera | Úlcera/gastrolesão, ↓ perfusão renal, ↓ agregação | Efeito anti-inflamatório desejado |
| Exemplos que a inibem | AAS, ibuprofeno, naproxeno (não seletivos) | Coxibes (seletivos); também os não seletivos |
| Risco associado | Digestivo (sangramento, úlcera) | Cardiovascular (trombose, com coxibes) |
Repare na simetria que a prova adora cobrar: quanto mais seletivo para COX-2, menos gastrolesão e mais risco cardiovascular; quanto menos seletivo, mais proteção cardiovascular relativa (caso do naproxeno) e mais risco digestivo. O AAS é o extremo: inibe irreversivelmente a COX-1 plaquetária, por isso serve como antiagregante.
Efeitos adversos: todos saem do mecanismo
Não decore uma lista solta — deduza. Gastrolesão: a COX-1 mantém muco, bicarbonato e fluxo sanguíneo da mucosa; sem prostaglandinas, aparece úlcera e sangramento, muitas vezes indolor no idoso. Nefrotoxicidade: as prostaglandinas dilatam a arteríola aferente; em desidratado, idoso, cardiopata ou usuário de IECA/BRA e diurético (a “tríplice” nefrotóxica), o AINE precipita IRA. Retenção hidrossalina: menos prostaglandinas renais significa mais sódio e água retidos — daí edema e piora do controle pressórico. Cardiovascular: o desequilíbrio entre prostaciclina (vasodilatadora) e tromboxano favorece eventos trombóticos, sobretudo com coxibes e uso prolongado.
As interações também são mecanísticas. Com anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos), os AINEs reduzem a eficácia e somam risco renal. Com anticoagulantes e outros antiagregantes, aumentam o sangramento — efeito plaquetário mais lesão de mucosa. Por isso a pergunta clássica junta “AINE + varfarina + idoso” para cobrar hemorragia digestiva. Vale lembrar ainda a interação com o próprio AAS em dose antiagregante: o ibuprofeno pode competir pelo sítio da COX-1 plaquetária e reduzir o efeito cardioprotetor do ácido acetilsalicílico, algo relevante em quem faz prevenção secundária. Some a isso o risco em asmáticos com a tríade de Samter, em que a inibição da COX desvia o araquidonato para leucotrienos e desencadeia broncoespasmo.
“RIM SANGRA e CORAÇÃO”
RIM (nefrotoxicidade/IRA e retenção hídrica), SANGRA (gastrolesão e sangramento por COX-1) e CORAÇÃO (risco cardiovascular dos coxibes). Os três grandes danos dos AINEs, todos derivados da inibição da COX.
Escada analgésica da OMS: onde os AINEs entram
A escada analgésica organiza o tratamento da dor por intensidade. Os AINEs e o paracetamol são a base — o degrau 1 —, e podem (devem) ser mantidos junto com opioides nos degraus seguintes, porque somam mecanismos diferentes. Adjuvantes (antidepressivos, anticonvulsivantes, corticoide) entram em qualquer degrau, principalmente na dor neuropática.
| DEGRAU | INTENSIDADE | FÁRMACOS |
|---|---|---|
| 1 | Dor leve | Não-opioide: AINE ou paracetamol ± adjuvante |
| 2 | Dor moderada | Opioide fraco (codeína, tramadol) ± não-opioide ± adjuvante |
| 3 | Dor intensa | Opioide forte (morfina, oxicodona) ± não-opioide ± adjuvante |
Dois pontos que a banca gosta: a escada é bidirecional (sobe ou desce conforme a dor) e o não-opioide da base costuma ser mantido em todos os degraus. Além disso, na dor intensa aguda (por exemplo, oncológica ou pós-operatória grave), é legítimo iniciar direto pelo degrau forte, sem “subir degrau por degrau”.
Paracetamol: o falso AINE
Aqui mora a pegadinha mais frequente. O paracetamol (acetaminofeno) é analgésico e antitérmico, mas tem ação anti-inflamatória fraca/insignificante — logo, não é um AINE clássico. Sua vantagem é o baixo risco gástrico e renal em doses corretas, o que o torna primeira escolha em idoso, gestante e nefropata. O perigo é a dose: na overdose, o metabólito NAPQI satura a glutationa e causa hepatotoxicidade grave. O antídoto é a N-acetilcisteína, que repõe glutationa. Comparado aos AINEs, ele troca o risco digestivo/renal pelo risco hepático em superdosagem.
Em idoso, desidratado, cardiopata ou usuário de IECA/BRA + diurético, um AINE pode precipitar injúria renal aguda pré-renal. Diante de creatinina subindo com AINE recente, suspenda a droga e hidrate antes de pensar em outra causa.
Manter AINE por tempo prolongado sem proteção gástrica (inibidor de bomba de prótons no paciente de risco) e sem reavaliar a função renal. A úlcera por AINE costuma ser silenciosa no idoso e se apresentar direto como hemorragia digestiva.
O que levar para a prova
Fixe o eixo: AINEs inibem a ciclo-oxigenase, derrubam prostaglandinas e, com isso, entregam analgesia, ação anti-inflamatória e antitérmica — mas cobram o preço da COX-1 (estômago, rim, plaqueta) e, nos coxibes, da COX-2 (coração). Encaixe-os no degrau 1 da escada da OMS, mantidos junto de opioides quando a dor sobe. Lembre que o paracetamol não é AINE clássico e que sua toxicidade é hepática, revertida com N-acetilcisteína. Com esse raciocínio, os AINEs deixam de ser decoreba e viram questão resolvida. Para revisar farmacologia de forma esquemática, vale conferir os materiais recomendados abaixo.
Materiais de Farmacologia do Amo Resumos
Resumos esquematizados de farmacologia com tabelas, mnemônicos e pérolas de prova — feitos para o raciocínio do ENAMED.
