Poucos temas aparecem tanto no ENAMED quanto a diarreia. E, assim como na icterícia, a prova quase nunca pergunta “qual o agente X” — ela te dá um paciente com diarreia, alguns sinais e espera que você raciocine por síndrome até definir conduta. Quem decora lista de germe se perde; quem domina a árvore sindrômica da diarreia classifica o caso e decide tratamento em segundos.
- Diarreia = ≥ 3 evacuações amolecidas/líquidas por dia (ou aumento da fluidez/frequência habitual).
- 1ª bifurcação (tempo): aguda (<14 dias) × persistente (14–30 d) × crônica (>30 dias).
- Aguda → quase sempre infecciosa autolimitada; o foco é reidratar, não cultura.
- 2ª bifurcação (na aguda): invasiva/disenteria (sangue + muco + febre, acomete cólon) × secretora/aquosa (alto volume, sem sangue, acomete delgado).
- Sangue nas fezes + criança + oligúria/anemia após E. coli O157 → pense em SHU e NÃO dê antibiótico.
- Crônica (>30 d) → pense em DII, má absorção e funcional (SII).
O caso que o ENAMED adora
Homem de 28 anos, previamente hígido, com diarreia há 2 dias: 8 a 10 evacuações por dia, com sangue e muco, acompanhadas de febre de 38,8 °C, cólica abdominal e tenesmo. Refere ter comido frango malpassado num churrasco. Ao exame, abdome doloroso à palpação em flanco esquerdo, sem sinais de desidratação grave. Fezes ao toque com raias de sangue.
Antes de pensar em “qual germe”, o raciocínio sindrômico já entrega o caminho: a diarreia tem menos de 14 dias (aguda) e cursa com sangue, muco, febre e tenesmo — a tríade clássica da diarreia invasiva (disenteria), que acomete o cólon. Isso aponta para agentes invasivos como Shigella, Campylobacter ou Salmonella. A coprocultura só confirma o que a síndrome já apontou — e já define que aqui cabe considerar antibiótico, ao contrário da diarreia aquosa banal.
O mecanismo: por que existe invasiva e secretora
Para entender a árvore, siga o que o agente faz com a mucosa. Existem dois grandes mecanismos, e cada um produz uma diarreia com “cara” diferente — é isso que a prova testa:
- Mecanismo invasivo → o agente invade e destrói a mucosa do cólon, gerando inflamação. Resultado: fezes em pequeno volume, com sangue, muco, pus, febre e tenesmo (vontade dolorosa de evacuar). É a disenteria. Há leucócitos/sangue oculto nas fezes.
- Mecanismo secretor (toxina) → o agente libera toxina que faz o delgado secretar água e eletrólitos sem destruir a mucosa. Resultado: diarreia aquosa, de alto volume, sem sangue e sem febre alta — o risco aqui é desidratação, não inflamação.
Decorou os dois mecanismos? Então você já sabe localizar (cólon × delgado) e prever a complicação principal (inflamação/sepse × desidratação) só pela descrição das fezes.
1ª bifurcação: aguda × persistente × crônica
Toda diarreia começa aqui. A pergunta é uma só: há quanto tempo dura? O tempo separa o mundo “infeccioso autolimitado” do mundo “doença de base a investigar”.
| DURAÇÃO | O QUE PENSAR | PRINCIPAIS CAUSAS |
|---|---|---|
| AGUDA (< 14 dias) | Quase sempre infecciosa e autolimitada; foco em reidratar | Vírus (noro/rota), bactérias, toxinas alimentares, Giardia |
| PERSISTENTE (14–30 dias) | Infecção arrastada; rastrear parasita/protozoário | Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium, pós-infecciosa |
| CRÔNICA (> 30 dias) | Sai do mundo infeccioso → doença de base | DII (Crohn/RCU), má absorção (doença celíaca), SII, neoplasia |
2ª bifurcação: invasiva × secretora
Quando a diarreia é aguda, o próximo passo é olhar a característica das fezes. A presença ou ausência de sangue, muco e febre separa “invasão do cólon” de “secreção do delgado” — e isso muda a conduta.
| SINAL | INVASIVA / DISENTERIA | SECRETORA / AQUOSA |
|---|---|---|
| Local acometido | Cólon (intestino grosso) | Delgado (intestino fino) |
| Fezes | Pequeno volume, com sangue + muco, tenesmo | Alto volume, líquida, SEM sangue |
| Febre / toxemia | Comum (febre alta) | Ausente ou baixa |
| Agentes típicos | Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli invasiva, Entamoeba, C. difficile | V. cholerae, ETEC, rotavírus, norovírus, Giardia |
| Risco principal | Inflamação, sepse, complicações | Desidratação por perda de volume |
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As causas que mais caem — por grupo
Com as duas bifurcações na cabeça, encaixe as causas em cada ramo pelos gatilhos clínicos. Estas são as que o ENAMED mais cobra:
| CAUSA | GATILHO NA QUESTÃO | PADRÃO |
|---|---|---|
| Campylobacter / Salmonella | Frango/ovo malpassado + disenteria + febre | Invasiva |
| Shigella | Disenteria intensa + tenesmo, baixo inóculo (criança/creche) | Invasiva |
| C. difficile | Diarreia + uso recente de antibiótico / internação | Invasiva (colite) |
| Vibrio cholerae | Diarreia “água de arroz” volumosa + surto/saneamento precário | Secretora |
| ETEC (E. coli) | Diarreia do viajante, aquosa, autolimitada | Secretora |
| Giardia lamblia | Diarreia arrastada, gordurosa, distensão, perda de peso | Secretora/persistente |
| DII (Crohn / RCU) | Diarreia crônica + sangue + sintomas sistêmicos, jovem | Crônica inflamatória |
Conduta inicial: o que fazer primeiro
O raciocínio sindrômico também organiza a conduta — na diarreia aguda, a prioridade quase nunca é o antibiótico, é o volume. Siga a ordem que a árvore aponta:
- Avaliar grau de desidratação — sinais vitais, turgor, mucosas, diurese. É o que define gravidade e via de reposição.
- Reidratação — pilar do tratamento: terapia de reidratação oral (soro/sais de reidratação) nos casos leves/moderados; hidratação venosa se desidratação grave, vômitos incoercíveis ou choque.
- Buscar sinais de alarme — sangue nas fezes, febre alta, >6 evacuações/dia, dor abdominal intensa, idoso/imunossuprimido, uso recente de ATB.
- Exames só se alarme — coprocultura (disenteria/toxemia), EPF (suspeita de parasita/persistente), pesquisa de toxina de C. difficile (diarreia pós-antibiótico).
- Antibiótico apenas em indicação específica — disenteria com febre/toxemia, imunossuprimido, cólera, giardíase/amebíase. Na maioria das diarreias agudas NÃO se usa ATB.
- Evitar antiespasmódico/antimotilidade (loperamida) na disenteria febril — pode piorar a evolução.
“Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli invasiva, Entamoeba”
Todos cursam com sangue + muco + febre + tenesmo e acometem o cólon. Some o C. difficile quando houver antibiótico recente. Diarreia com sangue → mundo invasivo.
Pérola de prova e a armadilha clássica
Diarreia que piora (ou vira disenteria) após uso recente de antibiótico = pense em Clostridioides difficile (colite pseudomembranosa). A pista é sempre o ATB ou internação recente. Conduta: suspender o antibiótico-gatilho quando possível, pesquisar toxina/GDH nas fezes e iniciar tratamento dirigido (ex.: vancomicina oral ou fidaxomicina) — não tratar como diarreia aguda comum.
Criança com diarreia sanguinolenta que evolui com anemia, plaquetopenia e oligúria/lesão renal após infecção por E. coli O157 (STEC) = Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU). É emergência. NÃO administre antibiótico na suspeita de E. coli êntero-hemorrágica — o ATB aumenta a liberação de toxina Shiga e o risco de SHU. Conduta é de suporte (hidratação, manejo renal/hematológico).
Diarreia aquosa banal não precisa de antibiótico nem de coprocultura. A maioria das diarreias agudas é viral/autolimitada — o erro clássico é “tratar tudo com ATB”. Reserve cultura e antibiótico para os casos com sinais de alarme (sangue, febre alta, toxemia, imunossupressão). E lembre: na presença de sangue → mundo invasivo; aquosa de alto volume → o inimigo é a desidratação, não o germe.
O que levar para a prova
Não decore lista de germe. Decore as duas perguntas em sequência: (1) há quanto tempo dura — aguda, persistente ou crônica? (2) se aguda, tem sangue/febre (invasiva) ou é aquosa de alto volume (secretora)? Some os gatilhos clínicos de cada causa e a regra de ouro da conduta — reidratar sempre, antibiótico só com indicação — e qualquer questão de diarreia do ENAMED vira um exercício de eliminação. É exatamente assim que a abordagem sindrômica foi feita para funcionar.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
