Diverticulite aguda no ENAMED: classificação de Hinchey e conduta

A diverticulite aguda é um dos temas de abdome agudo que mais rendem questão no ENAMED, porque cobra raciocínio: reconhecer a “apendicite do lado esquerdo”, pedir o exame certo, classificar a gravidade e escolher entre antibiótico, drenagem ou cirurgia. Dominar a diverticulite aguda nos primeiros minutos da prova evita que você caia nas armadilhas clássicas (colonoscopia na fase aguda, operar quem não precisa).

Neste post você vai organizar a diverticulite aguda do jeito que a banca cobra: fisiopatologia enxuta, apresentação típica em fossa ilíaca esquerda, papel central da TC de abdome e — o coração do assunto — a classificação de Hinchey ligada à conduta. É exatamente esse tipo de esquematização “pergunta-resposta” que separa quem acerta de quem trava.

Caso clínico: a “apendicite do lado esquerdo”

Homem de 58 anos, hipertenso, procura o pronto-socorro com dor abdominal em fossa ilíaca esquerda há três dias, agora acompanhada de febre de 38,3 °C e constipação. Ao exame, há dor à palpação no quadrante inferior esquerdo, com discreta defesa localizada, sem sinais de irritação peritoneal difusa. Esse é o retrato mais clássico da diverticulite aguda: o divertículo — uma herniação da mucosa e submucosa através da camada muscular do cólon — obstrui, sofre microperfuração e desencadeia inflamação peridiverticular. Como os divertículos predominam no sigmoide, a dor migra para a esquerda, o que rendeu o apelido de “apendicite do lado esquerdo”.

O raciocínio que a prova quer é este: diante de dor em fossa ilíaca esquerda + febre + repercussão intestinal em adulto de meia-idade ou idoso, pense em diverticulite aguda antes de qualquer outra coisa. Diferencie de neoplasia de cólon (mais insidiosa, com emagrecimento e anemia), de colite isquêmica (dor + sangramento em quem tem doença vascular) e de causas urológicas ou ginecológicas. Para consolidar esse tipo de gatilho clínico rápido, vale estudar por material esquematizado como as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica, que organizam abdome agudo por síndrome e conduta.

Diagnóstico: por que a TC de abdome é o exame padrão

O diagnóstico da diverticulite aguda é confirmado pela tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste. Ela não só confirma o quadro como estratifica a gravidade — e é justamente essa estratificação que alimenta a classificação de Hinchey. Os achados tomográficos típicos são espessamento da parede do sigmoide, densificação (borramento) da gordura pericólica, presença de divertículos e, nos casos complicados, abscesso, ar extraluminal (pneumoperitônio localizado ou livre) e coleções à distância.

O ponto mais cobrado — e onde muita gente erra — é o momento da colonoscopia. Na fase aguda, a insuflação de ar durante o exame endoscópico aumenta o risco de perfuração de um cólon já inflamado. Por isso, a colonoscopia é contraindicada no episódio agudo e deve ser adiada por cerca de 4 a 6 semanas após a resolução, com o objetivo de excluir neoplasia colorretal subjacente, que pode se manifestar de forma semelhante.

Vale lembrar por que a TC ganhou esse protagonismo. Além de fechar o diagnóstico com alta sensibilidade e especificidade, ela responde à pergunta que define a conduta: existe abscesso? Há ar ou contraste extravasando para a cavidade? A coleção é acessível para drenagem percutânea? Nenhum outro método responde a tudo isso de uma vez. A ultrassonografia pode ajudar em contextos específicos (gestantes, jovens), mas é operador-dependente e não estratifica a gravidade com a mesma precisão. Por isso, na diverticulite aguda do adulto, a TC de abdome e pelve é a primeira escolha sempre que disponível.

Classificação de Hinchey: o coração da questão

A classificação de Hinchey estratifica a diverticulite aguda complicada em quatro estágios, do abscesso localizado à peritonite fecal generalizada. Ela é a peça que amarra tudo na prova, porque cada estágio tem uma conduta preferencial. Guarde a lógica de progressão: quanto mais o processo escapa do controle local (abscesso contido → peritonite difusa), mais a balança pende do antibiótico para o bisturi.

Conduta: do ambulatório ao centro cirúrgico

Na diverticulite aguda não complicada (sem abscesso, sem perfuração livre), o tratamento é clínico: antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos e anaeróbios e ajuste da dieta. Pacientes selecionados — imunocompetentes, sem comorbidades descompensadas, com boa aceitação oral e rede de apoio — podem ser tratados em regime ambulatorial, com reavaliação precoce. Casos com dor intensa, intolerância à dieta, imunossupressão ou sinais de gravidade merecem internação, hidratação e antibiótico endovenoso.

Quando há abscesso (Hinchey I-II) volumoso — geralmente acima de 3 a 4 cm — a estratégia é associar antibiótico à drenagem percutânea guiada por imagem, controlando o foco sem grande cirurgia. Já a diverticulite com peritonite generalizada (Hinchey III e IV) é uma emergência cirúrgica: leva ao centro cirúrgico para lavagem, ressecção do segmento acometido e, classicamente, à cirurgia de Hartmann — colectomia (sigmoidectomia) com colostomia terminal e fechamento do coto retal, reservando a reconstrução do trânsito para um segundo tempo. Peça central da prova: Hinchey III/IV = cirurgia, não antibiótico isolado.

O que levar para a prova

Para o ENAMED, monte o esqueleto da diverticulite aguda em quatro passos: (1) reconheça a “apendicite do lado esquerdo” — dor em fossa ilíaca esquerda, febre e alteração do hábito intestinal em adulto; (2) confirme com TC de abdome, nunca com colonoscopia na fase aguda; (3) classifique por Hinchey; e (4) escolha a conduta pela gravidade — antibiótico na não complicada, drenagem percutânea no abscesso volumoso e cirurgia de Hartmann na peritonite. Se a questão da diverticulite aguda trouxer pneumoperitônio livre e peritonite difusa, a resposta é bloco cirúrgico. Com esse fluxo memorizado, a diverticulite aguda deixa de ser decoreba e vira raciocínio.