Analgésicos e a escada analgésica da dor

Os analgésicos são a base do tratamento da dor, mas usá-los bem exige método. A OMS organizou os analgésicos em uma escada de três degraus, em que a escolha do analgésico segue a intensidade da dor: quanto mais forte a dor, mais potente o analgésico. Conhecer essa lógica evita tanto o subtratamento quanto o uso precoce e desnecessário de opioides.

Neste post você vai entender a escada analgésica da OMS degrau a degrau, o papel dos analgésicos não-opioides, opioides fracos e fortes, quando entram os adjuvantes e quais cuidados são obrigatórios com os opioides. Também esclarecemos a diferença entre dor nociceptiva e neuropática — uma distinção que muda a escolha do analgésico.

A escada analgésica da OMS

Criada originalmente para a dor oncológica, a escada analgésica da OMS tornou-se referência para o manejo da dor em geral. A ideia central é simples: selecionar o analgésico pela intensidade da dor e escalar de forma progressiva. Em cada degrau, além do fármaco principal, pode-se somar um adjuvante — medicamento que não é analgésico convencional, mas potencializa o controle da dor em situações específicas.

Um princípio prático importante: os degraus não são obrigatoriamente sequenciais. Uma dor intensa desde o início (por exemplo, uma cólica renal severa ou dor oncológica avançada) pode começar diretamente no degrau 3. A escada orienta a lógica, não impõe começar sempre pelo degrau 1.

Degrau 1 — dor leve: não-opioides

Para dor leve, começamos com os analgésicos não-opioides. O paracetamol tem bom perfil de segurança, mas atenção à dose máxima diária pelo risco de hepatotoxicidade. A dipirona é amplamente usada no Brasil como analgésico e antitérmico. Os AINEs (ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno) somam efeito anti-inflamatório, úteis na dor com componente inflamatório, mas exigem cautela por risco gastrointestinal, renal e cardiovascular.

Degrau 2 — dor moderada: opioide fraco

Quando o degrau 1 não controla a dor, entra o opioide fraco combinado ao não-opioide. A codeína é convertida em morfina no fígado — pacientes com metabolismo alterado podem ter resposta imprevisível. O tramadol tem ação opioide e também sobre a recaptação de serotonina e noradrenalina, o que exige atenção ao risco de síndrome serotoninérgica quando associado a outros fármacos serotoninérgicos. Manter o não-opioide de base permite efeito analgésico aditivo com menor dose de opioide.

Degrau 3 — dor intensa: opioide forte

Na dor intensa usamos opioides fortes: morfina (padrão de referência), oxicodona, metadona (meia-vida longa e variável, exige experiência no ajuste) e fentanil (potente, disponível em adesivo transdérmico para dor crônica estável). Aqui não há “dose teto” clássica como nos AINEs: a dose é titulada conforme resposta e efeitos adversos. Como detalha o Manual de Farmacologia do Amo Resumos, o controle da dor com opioides depende tanto da escolha certa quanto do manejo ativo dos efeitos colaterais.

Adjuvantes: quando o analgésico comum não basta

Adjuvantes podem ser somados em qualquer degrau. São especialmente úteis na dor neuropática, que costuma responder mal aos analgésicos convencionais:

• Antidepressivos — a amitriptilina (tricíclico) e os duais (duloxetina) atuam na dor neuropática.
• Anticonvulsivantes — gabapentina e pregabalina são pilares na dor neuropática.
• Corticoide — útil na dor por compressão, componente inflamatório ou edema perilesional.

Dor nociceptiva × neuropática

A dor nociceptiva resulta de lesão tecidual real (trauma, inflamação, isquemia) e costuma responder bem aos analgésicos da escada. Já a dor neuropática nasce de lesão ou disfunção do próprio sistema nervoso — descrita como queimação, choque ou formigamento — e responde melhor aos adjuvantes (antidepressivos e anticonvulsivantes) do que ao analgésico comum isolado. Reconhecer o tipo de dor orienta a escolha terapêutica.

Cuidados com os opioides

Os opioides são eficazes, mas têm efeitos adversos previsíveis que precisam ser antecipados. A constipação merece destaque: diferente de outros efeitos, ela não desenvolve tolerância, então todo paciente em opioide deve receber laxante profilático desde o início.

O que levar

A escada analgésica da OMS dá uma lógica clara para o uso dos analgésicos: escolher pela intensidade da dor, combinar não-opioide com opioide quando necessário, somar adjuvantes na dor neuropática e reavaliar sempre. Usar bem os analgésicos significa aliviar a dor com o menor custo de efeitos adversos — e, no caso dos opioides, nunca esquecer o laxante profilático.