O AVC isquêmico é uma emergência tempo-dependente e um tema campeão no ENAMED: cai em reconhecimento rápido, janela terapêutica e conduta inicial. A frase que resume tudo é “tempo é cérebro” — cada minuto de oclusão arterial significa milhões de neurônios perdidos. Saber identificar o AVC isquêmico, pedir o exame certo e decidir por trombólise ou trombectomia dentro da janela é o que separa a questão certa da errada.
Neste post você vai revisar o raciocínio prático de quem resolve prova: da suspeita pré-hospitalar (FAST) até a decisão sobre reperfusão. O AVC isquêmico responde por cerca de 85% de todos os AVCs, e o examinador adora testar se você lembra de excluir hemorragia antes de tratar. Vamos organizar isso.
- FAST: face caída, braço fraco, fala alterada, tempo de agir.
- Primeiro exame no hospital: TC de crânio sem contraste para excluir hemorragia.
- NIHSS quantifica a gravidade e orienta a decisão.
- Trombólise EV (alteplase/rtPA): janela até 4,5 h do início.
- Trombectomia mecânica: oclusão de grande vaso, janela até 24 h em casos selecionados.
- Controlar PA, glicemia e deglutição; investigar etiologia (FA, aterotrombótico, lacunar).
Caso clínico: reconhecer rápido é meio caminho
Homem de 68 anos, hipertenso, chega ao pronto-socorro com desvio de rima labial à direita, hemiparesia braquial esquerda e disartria iniciados há 90 minutos, presenciados pela esposa. Esse enunciado tem tudo que a prova quer: um déficit neurológico focal súbito, um horário de início bem definido e fatores de risco vasculares. O mnemônico FAST (Face, Arm, Speech, Time) existe justamente para o leigo e o socorrista acionarem o sistema — e a questão testa se você reconhece o padrão em segundos.
O horário de início dos sintomas é o dado mais importante da anamnese. Quando o paciente acorda com o déficit (“wake-up stroke”) ou ninguém presenciou, considera-se o “último momento visto bem” como marco zero. Esse detalhe define se a janela para trombólise ainda está aberta e, muitas vezes, é o pivô da questão.
Vale lembrar que nem todo déficit súbito é AVC isquêmico. Os grandes imitadores (“stroke mimics”) incluem hipoglicemia, crise convulsiva com paralisia de Todd, enxaqueca com aura e distúrbios conversivos. Por isso a glicemia capilar é obrigatória logo na porta: corrigir uma hipoglicemia pode reverter completamente o quadro e evitar uma trombólise desnecessária. O raciocínio da prova sempre parte da suspeita clínica, mas se ancora no exame de imagem e nos dados objetivos.
Primeiro no hospital: TC de crânio sem contraste
A conduta que mais reprova candidato é pular a neuroimagem. Antes de qualquer trombolítico, o AVC isquêmico precisa ser diferenciado do AVC hemorrágico, e a única forma de fazer isso rápido é a tomografia computadorizada de crânio sem contraste. O objetivo aqui não é “ver o infarto” — é excluir sangramento. Na fase hiperaguda, o parênquima isquêmico costuma estar normal ou com sinais sutis (perda da diferenciação córtico-subcortical, apagamento de sulcos, artéria hiperdensa). Uma TC normal nas primeiras horas não afasta o diagnóstico; ela apenas libera a trombólise.
Em paralelo, coleta-se glicemia capilar (hipoglicemia é o grande imitador de AVC), pressão arterial e um NIHSS. A escala do National Institutes of Health Stroke Scale vai de 0 a 42 pontos e mede nível de consciência, olhar, campo visual, força, linguagem, negligência e outros domínios. Ela padroniza a gravidade, ajuda a decidir a terapia e serve de referência para monitorizar melhora ou piora. Pontuações muito baixas (déficit mínimo) ou muito altas exigem ponderar risco-benefício da reperfusão.
Trombólise endovenosa: a janela de 4,5 horas
Confirmada a exclusão de hemorragia e dentro da janela, o tratamento de reperfusão químico é o rtPA (alteplase) endovenoso, indicado até 4,5 horas do início dos sintomas. Quanto mais precoce, maior o benefício — daí a lógica do “door-to-needle” idealmente abaixo de 60 minutos. O tenecteplase vem ganhando espaço como alternativa em muitos protocolos, mas a alteplase segue como a resposta clássica de prova.
O ponto que o ENAMED explora são as contraindicações. Trombolisar um paciente que sangra é transformar um AVC isquêmico em catástrofe hemorrágica. Se você quer treinar esse raciocínio com fichas objetivas de conduta, as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica trazem os critérios de elegibilidade num formato de checklist que cola na memória para a prova.
| CATEGORIA | EXEMPLO |
|---|---|
| Hemorragia | Hemorragia na TC; sangramento ativo interno |
| Pressão arterial | PA sustentada > 185/110 mmHg apesar de tratamento |
| Cirurgia/trauma | Cirurgia de grande porte ou TCE grave recentes |
| Coagulação | Uso de anticoagulante com INR alto; plaquetopenia |
| Glicemia | Hipo/hiperglicemia extrema (corrigir antes de decidir) |
Antes de trombolisar, a pressão precisa estar abaixo de 185/110 mmHg. Se estiver acima, reduz-se de forma controlada (labetalol ou nitroprussiato, por exemplo). Cuidado: não é para “zerar” a pressão — reduções agressivas pioram a perfusão da área de penumbra, aquele tecido em risco que ainda pode ser salvo.
Trombectomia mecânica: quando o vaso é grande
Quando há oclusão de grande vaso (carótida interna, segmento M1 da cerebral média, entre outros), a trombólise sozinha muitas vezes não recanaliza. Entra então a trombectomia mecânica — a retirada do trombo por cateter (stent retriever/aspiração). Sua grande vantagem é a janela ampliada: até 6 horas de forma mais direta e até 24 horas em casos selecionados por neuroimagem avançada (perfusão/mismatch), que demonstra tecido viável a ser resgatado. Trombólise e trombectomia não são excludentes: o paciente elegível para ambas pode receber o rtPA e seguir para a sala de hemodinâmica.
| PARÂMETRO | TROMBÓLISE EV | TROMBECTOMIA |
|---|---|---|
| Como | Alteplase (rtPA) endovenoso | Retirada mecânica do trombo por cateter |
| Alvo | AVC isquêmico elegível em geral | Oclusão de grande vaso proximal |
| Janela | Até 4,5 h do início | Até 6 h; até 24 h se mismatch favorável |
| Seleção | TC exclui hemorragia + critérios clínicos | Angio-TC/RM + perfusão (penumbra viável) |
Suporte e investigação etiológica
Reperfusão não é tudo. O cuidado de suporte muda desfecho: controlar a glicemia (hiper e hipoglicemia pioram), manejar a PA conforme a estratégia adotada, avaliar a deglutição antes de qualquer dieta ou medicação oral (para evitar broncoaspiração e pneumonia) e prevenir febre. Fora da janela de trombólise, permite-se hipertensão permissiva (não baixar a PA agressivamente, salvo valores muito elevados) para preservar a penumbra.
Em seguida, investiga-se a etiologia para a prevenção secundária, resumida classicamente em três grandes grupos.
“CAL: Cardioembólico, Aterotrombótico, Lacunar”
Cardioembólico (pense em FA — busca ECG/Holter e ecocardiograma); Aterotrombótico (placa em carótida/grandes artérias — Doppler/angio); Lacunar (pequenos vasos, muito ligado à hipertensão e ao diabetes).
Sempre TC de crânio sem contraste ANTES de trombolisar: o objetivo é excluir hemorragia, não confirmar o infarto. Uma TC normal nas primeiras horas é compatível com AVC isquêmico e libera o rtPA.
Duas ciladas clássicas: perder a janela por demora em anamnese/exames e baixar a pressão em excesso. Reduzir a PA de forma agressiva compromete a penumbra e amplia o infarto — corrija apenas o necessário para viabilizar a reperfusão.
O que levar para a prova
No ENAMED, o AVC isquêmico se resolve com uma sequência lógica: reconhecer pelo FAST, cronometrar o início, pedir TC sem contraste para excluir hemorragia, aplicar o NIHSS, e decidir a reperfusão dentro da janela — trombólise até 4,5 h e trombectomia até 24 h em casos selecionados —, sempre respeitando contraindicações e cuidando de PA, glicemia e deglutição. Guardar essa cadeia de decisão, mais do que decorar valores isolados, é o que garante o acerto. Para fixar cada critério em formato de conduta rápida, vale revisar as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
Condutas objetivas por síndrome — janelas, critérios e armadilhas em formato de checklist para revisar rápido e acertar no ENAMED.
