A apendicite aguda é o abdome agudo cirúrgico mais frequente e um tema recorrente no ENAMED, porque cobra raciocínio clínico puro: quem resolve a questão reconhece a história típica, encaixa os sinais semiológicos e decide entre observar, operar ou pedir imagem. Nas primeiras linhas você já precisa lembrar que a apendicite aguda nasce de uma obstrução da luz do apêndice — e é essa cascata que explica cada sintoma que aparece no enunciado.
Neste resumo você vai dominar a fisiopatologia, a dor que migra para a fossa ilíaca direita, os sinais de McBurney, Blumberg e Rovsing, o escore de Alvarado e a escolha certa de exame de imagem. O objetivo é simples: transformar a apendicite aguda em pontos garantidos na prova.
- Causa: obstrução da luz apendicular (fecalito no adulto, hiperplasia linfoide na criança) → distensão, isquemia e perfuração.
- Clínica clássica: dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita (ponto de McBurney), anorexia, náuseas e febre baixa.
- Sinais: Blumberg, Rovsing, psoas, obturador e Dunphy ajudam a confirmar irritação peritoneal.
- Alvarado (0-10): soma sintomas + sinais + laboratório e orienta observar × operar × imagem.
- Imagem: USG em crianças e gestantes; TC de abdome em adultos (alta acurácia).
- Diferenciais: adenite mesentérica, causas ginecológicas e ITU.
O caso que sempre cai: a dor que anda
Homem de 22 anos, dor abdominal há 18 horas. Começou vaga, em volta do umbigo, e nas últimas horas “desceu” e se fixou na fossa ilíaca direita. Perdeu o apetite, teve duas náuseas e mede 37,8 °C. Esse roteiro — dor visceral difusa que evolui para dor somática localizada — é a assinatura da apendicite aguda e reflete diretamente a fisiopatologia.
Tudo parte da obstrução da luz apendicular. No adulto, o vilão típico é o fecalito; na criança e no adolescente, a hiperplasia do tecido linfoide (frequentemente após infecção viral). Com a luz bloqueada, o muco continua sendo produzido e não sai: a pressão intraluminal sobe, o apêndice distende e estimula fibras viscerais aferentes que entram na medula em T10 — daí a dor periumbilical mal localizada do início. A distensão progressiva compromete primeiro a drenagem venosa e depois o fluxo arterial, gerando isquemia da parede, proliferação bacteriana e inflamação transmural. Quando a inflamação atinge o peritônio parietal sobre o apêndice, a dor “migra” e se localiza na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney (terço lateral da linha entre a espinha ilíaca ântero-superior e o umbigo). Sem tratamento, a sequência termina em necrose e perfuração, com peritonite localizada ou difusa. Entender essa cronologia é o atalho para responder qualquer questão de apendicite aguda: cada sinal do exame tem hora certa para aparecer.
Sinais semiológicos: o que cada manobra revela
Na prova, os sinais raramente vêm com o nome pronto — vêm descritos. Saber traduzir a manobra em diagnóstico é o que separa quem acerta de quem hesita. Materiais como as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica ajudam a fixar exatamente esse tipo de correlação manobra-sinal-diagnóstico. Veja a tabela dos principais achados:
| SINAL | COMO SE PESQUISA | O QUE INDICA |
|---|---|---|
| Blumberg | Descompressão brusca da FID | Dor à retirada = irritação peritoneal local |
| Rovsing | Palpação da FIE | Dor referida na FID |
| Psoas | Extensão do quadril direito (decúbito lateral E) | Dor = apêndice retrocecal irritando o psoas |
| Obturador | Rotação interna do quadril direito fletido | Dor = apêndice pélvico |
| Dunphy | Pedir para o paciente tossir | Dor na FID à tosse = peritonismo |
| McBurney | Palpação do ponto (1/3 lateral EIAS-umbigo) | Dor à palpação = local clássico da inflamação |
Repare no encadeamento lógico: McBurney localiza, Blumberg e Dunphy denunciam irritação peritoneal, Rovsing confirma que a dor tem origem à direita e os sinais do psoas e do obturador apontam a posição anatômica do apêndice. Essa leitura conjunta é mais valiosa do que decorar nomes soltos.
Escore de Alvarado: transformando achados em decisão
O escore de Alvarado é a ferramenta favorita das bancas porque organiza a probabilidade de apendicite aguda em números. Ele soma sintomas, sinais e dados laboratoriais, indo de 0 a 10. O mnemônico MANTRELS resume os itens.
| CATEGORIA | ITEM | PONTOS |
|---|---|---|
| Sintomas | Migração da dor para a FID | 1 |
| Sintomas | Anorexia | 1 |
| Sintomas | Náuseas / vômitos | 1 |
| Sinais | Dor à palpação da FID | 2 |
| Sinais | Descompressão dolorosa (Blumberg) | 1 |
| Sinais | Temperatura ≥ 37,3 °C | 1 |
| Laboratório | Leucocitose (> 10.000) | 2 |
| Laboratório | Desvio à esquerda (neutrofilia) | 1 |
A leitura prática costuma ser assim: escore 1-4 torna a apendicite improvável, favorecendo observação e busca de outros diagnósticos; 5-6 é zona intermediária, em que a imagem (USG ou TC) desempata; 7-10 tem alta probabilidade e caminha para avaliação cirúrgica. O Alvarado não substitui o julgamento clínico nem a imagem, mas estrutura a decisão de observar, operar ou investigar — exatamente o raciocínio que o ENAMED quer ver.
Qual exame de imagem pedir
A escolha depende do paciente. Em adultos, a tomografia computadorizada de abdome e pelve tem alta sensibilidade e especificidade, mostrando apêndice espessado (> 6 mm), borramento da gordura periapendicular e, às vezes, o apendicolito. Em crianças e gestantes, começa-se pela ultrassonografia, que evita radiação; se inconclusiva, recorre-se à ressonância (gestantes) ou à própria TC quando indispensável. Casos com quadro clínico e Alvarado altos podem ir direto para a cirurgia, sem imagem, especialmente em serviços com pouca disponibilidade tecnológica.
Os diferenciais que a banca adora colocar como pegadinha: adenite mesentérica (criança com quadro viral recente), causas ginecológicas na mulher em idade fértil (cisto ovariano roto, torção anexial, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica) e infecção do trato urinário. Por isso, beta-hCG na mulher em idade fértil e exame de urina são quase obrigatórios antes de fechar o diagnóstico.
“MANTRELS soma o Alvarado”
Migração, Anorexia, Náuseas, Tenderness (dor na FID), Rebote (Blumberg), Elevação de temperatura, Leucocitose e Shift (desvio à esquerda). Os dois itens que valem 2 pontos são a dor à palpação da FID e a leucocitose.
Em criança e em gestante, a imagem inicial é a ultrassonografia, antes da TC, para evitar radiação. Só escale para TC (ou RM na gestante) se o USG for inconclusivo e a dúvida diagnóstica persistir.
A apendicite retrocecal cursa com exame abdominal atípico: a dor pode ser mal localizada e a defesa discreta, porque o apêndice fica protegido pelo ceco. Nesses casos, o sinal do psoas positivo pode ser a pista principal — não descarte apendicite só porque o Blumberg está frouxo.
O que levar para a prova
Feche o raciocínio na ordem certa: a apendicite aguda começa por obstrução da luz apendicular e evolui, previsivelmente, de dor periumbilical para dor na fossa ilíaca direita. Reconheça os sinais (McBurney, Blumberg, Rovsing, psoas, obturador, Dunphy), some o escore de Alvarado para decidir entre observar, operar ou pedir imagem, e escolha o exame conforme o paciente — USG para criança e gestante, TC para adulto. Não esqueça os diferenciais ginecológicos e urinários e desconfie do quadro atípico na apendicite retrocecal. Dominando essa sequência, a apendicite aguda deixa de ser armadilha e vira ponto certo no ENAMED.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
Correlação direta entre síndrome, exame físico e conduta, no formato que o ENAMED cobra. Ideal para fixar sinais semiológicos e escores como o de Alvarado.
