Abdome agudo é o cenário em que a dor abdominal deixa de ser sintoma e vira decisão: operar agora, investigar ou observar. No ENAMED, o abdome agudo raramente é cobrado como diagnóstico único — o que a prova quer é que você classifique o quadro em uma das cinco grandes síndromes e, a partir daí, escolha o exame e a conduta certos. Quem domina essa lógica de abdome agudo ganha tempo na questão e acerta mesmo sem lembrar cada detalhe da doença de base.
Neste texto você vai revisar as 5 formas clássicas de abdome agudo — inflamatório, perfurativo, obstrutivo, vascular e hemorrágico —, os sinais de peritonite que mudam a conduta e os exames de imagem que a banca espera ver. A ideia é montar um raciocínio de padrão: cada tipo de abdome agudo tem uma “assinatura” de dor, de exame físico e de imagem.
- Inflamatório: dor progressiva + febre + irritação peritoneal localizada (apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite).
- Perfurativo: dor súbita “em punhalada”, abdome em tábua, pneumoperitônio no RX.
- Obstrutivo: cólica + distensão + parada de eliminação de fezes/gases + vômitos; RHA aumentados que evoluem para abolidos.
- Vascular: dor desproporcional ao exame em idoso/fibrilação atrial = isquemia mesentérica até prova contrária.
- Hemorrágico: choque + dor (aneurisma roto, gravidez ectópica, trauma).
- Regra de ouro: peritonite generalizada (abdome em tábua) é indicação cirúrgica — não observar demais.
Por que classificar antes de diagnosticar
Imagine a vinheta: homem de 68 anos, fibrilação atrial, chega com dor abdominal intensa há 3 horas, mas o abdome está quase inocente à palpação. A tentação é pensar em “gastroenterite”. O raciocínio de abdome agudo, porém, força a pergunta: qual síndrome explica dor forte com exame pobre? A resposta — isquemia mesentérica — só aparece se você tiver a classificação na cabeça. Classificar é o atalho que transforma sintomas dispersos em uma hipótese testável, e é exatamente esse pulo que a banca cobra.
Cada tipo tem um mecanismo dominante. No inflamatório, um processo focal (apêndice, vesícula, divertículo, pâncreas) irrita o peritônio de forma progressiva. No perfurativo, o conteúdo do tubo digestivo cai livre na cavidade e provoca peritonite química imediata. No obstrutivo, a luz intestinal fecha e o intestino tenta vencer o obstáculo com peristalse de luta. No vascular, o intestino perde perfusão e “grita” de dor antes de dar sinais externos. No hemorrágico, o problema não é a dor em si, mas o sangue perdido — o paciente instabiliza. Guardar o mecanismo evita decorar listas de doenças. Se você quer treinar esse raciocínio em formato de ficha objetiva, as Fichas Sindrômicas de Clínica Médica organizam exatamente esse tipo de comparação lado a lado.
As 5 síndromes lado a lado
Esta é a tabela que resolve a maioria das questões. Leia por coluna: a dor sugere o tipo, o exame físico confirma, a imagem sela e a conduta responde.
| TIPO | DOR | SINAIS-CHAVE | EXAME DE ESCOLHA | CONDUTA |
|---|---|---|---|---|
| Inflamatório | Progressiva, localiza com o tempo | Febre, Blumberg local, defesa | USG / TC de abdome | ATB ± cirurgia conforme causa |
| Perfurativo | Súbita, “em punhalada” | Abdome em tábua, peritonite difusa | RX/TC → pneumoperitônio | Cirurgia de urgência |
| Obstrutivo | Cólica, em ondas | Distensão, parada de eliminação, vômitos, RHA ↑→abolidos | RX → níveis hidroaéreos; TC | SNG, hidratação ± cirurgia |
| Vascular | Intensa, desproporcional ao exame | Idoso, FA, acidose/lactato ↑ | AngioTC de abdome | Revascularização / cirurgia |
| Hemorrágico | Dor + colapso rápido | Choque, palidez, hipotensão | FAST/USG, TC se estável | Ressuscitação + cirurgia |
Detalhando cada tipo de abdome agudo
O abdome agudo inflamatório é o mais comum e o mais “narrado” nas questões. A dor começa mal definida e migra/localiza conforme o peritônio parietal é envolvido — o exemplo clássico é a apendicite, com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita. Some-se febre e sinais de irritação peritoneal localizada (Blumberg, defesa) e o padrão está fechado. Entram aqui apendicite, colecistite, diverticulite e pancreatite aguda.
O perfurativo é reconhecido pela cronologia: o paciente sabe dizer a hora exata em que a dor começou, “em punhalada”, muitas vezes com história de úlcera péptica. O extravasamento súbito irrita todo o peritônio e o abdome fica em tábua (rígido, imóvel). O pneumoperitônio — ar livre sob o diafragma no RX de tórax em pé ou na TC — é o achado que confirma. É conduta cirúrgica, não há o que observar.
O obstrutivo tem a tríade cólica + distensão + parada de eliminação de fezes e gases, com vômitos (mais precoces e biliosos nas obstruções altas, mais tardios e fecaloides nas baixas). As causas de ouro: bridas/aderências (pós-operatório), hérnias encarceradas e tumores. À ausculta, os ruídos hidroaéreos começam aumentados e metálicos (peristalse de luta) e, com a fadiga intestinal, tornam-se abolidos — sinal de alarme para sofrimento de alça.
O vascular é a pegadinha predileta das bancas. Na isquemia mesentérica, a dor é intensa e contínua, mas o abdome, nas primeiras horas, é surpreendentemente pobre ao exame — a famosa dor desproporcional. Pense nela no idoso com fibrilação atrial (fonte embólica), doença aterosclerótica ou baixo débito. Acidose metabólica e lactato elevado reforçam. A angioTC é o exame que fecha.
O hemorrágico muda o eixo do raciocínio: o protagonista é o sangramento intracavitário, não a dor. Aneurisma de aorta roto, gravidez ectópica rota e trauma abdominal são os cenários. O paciente entra em choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão, palidez) e o abdome pode estar apenas distendido e doloroso. Em toda mulher em idade fértil com dor abdominal e instabilidade, o β-hCG é obrigatório.
Sinais de peritonite e imagem
Os sinais de irritação peritoneal são o que separa o “observar” do “operar”. O Blumberg (dor à descompressão brusca) indica irritação do peritônio parietal; a defesa/contratura voluntária ou involuntária protege a área inflamada; e o abdome em tábua — rigidez difusa — traduz peritonite generalizada, quase sempre cirúrgica. Reconhecer esses sinais na vinheta vale mais que qualquer exame.
| EXAME | O QUE PROCURAR | MELHOR PARA |
|---|---|---|
| RX de abdome/tórax | Pneumoperitônio, níveis hidroaéreos, distensão de alças | Perfuração e obstrução (triagem rápida) |
| USG | Cálculo/parede vesicular, líquido livre (FAST) | Colecistite, gestante, trauma/hemorrágico |
| TC de abdome | Detalha causa, isquemia, coleções | Diverticulite, vascular (angioTC), casos duvidosos |
“I Prefiro Observar Vasos Hemorrágicos”
As iniciais lembram os 5 tipos na ordem: Inflamatório, Perfurativo, Obstrutivo, Vascular, Hemorrágico. Associe cada letra à sua “assinatura” de dor.
Dor abdominal desproporcional ao exame físico, sobretudo em idoso com fibrilação atrial, é isquemia mesentérica até que se prove o contrário. Peça angioTC e não perca tempo esperando o abdome “ficar em tábua”.
Peritonite generalizada (abdome em tábua, pneumoperitônio, choque séptico) é indicação de laparotomia — não é caso de observar demais pedindo exame após exame. Postergar a cirurgia nesses quadros é o erro que a banca pune.
O que levar para a prova
Diante de qualquer vinheta de abdome agudo, rode o roteiro em três passos: (1) classifique pela dor — súbita e em punhalada aponta perfuração; em cólica com distensão, obstrução; desproporcional, vascular; progressiva com febre, inflamatório; com choque, hemorrágico. (2) Confirme pelo exame físico, procurando sinais de peritonite. (3) Escolha a imagem certa — RX para triar ar livre e níveis, USG para vesícula/gestante/trauma, TC para detalhar. Se houver peritonite difusa ou instabilidade, a resposta tende a ser cirúrgica. Esse fluxo cobre a imensa maioria das questões de abdome agudo do ENAMED sem depender de memorização bruta.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
Cada síndrome em uma ficha objetiva — dor, exame, imagem e conduta lado a lado, no formato que a prova cobra. Ideal para revisar abdome agudo e o restante da clínica na reta final.
