Sepse é o tema que melhor resume a lógica do ENAMED: a prova não te pergunta “o que é sepse” — ela te dá um paciente infectado, alguns sinais vitais e espera que você reconheça a disfunção orgânica e dispare o pacote da 1ª hora sem perder tempo. Quem decora doença solta trava; quem domina a sequência sindrômica (tem sepse? onde está o foco? o que fazer agora?) resolve em segundos. E aqui, mais do que em qualquer outro tema, tempo é vida.
- Sepse (Sepse-3) = infecção + disfunção orgânica por resposta desregulada do hospedeiro (aumento ≥2 no SOFA).
- 1ª pergunta: tem sepse? Triagem à beira-leito com qSOFA (FR ≥22, Glasgow <15, PAS ≤100). ≥2 → alto risco.
- Choque séptico = vasopressor para PAM ≥65 mmHg + lactato >2 mmol/L apesar de volume — maior mortalidade.
- 2ª pergunta: onde está o foco? Pulmão, urina, abdome, cateter, válvula (endocardite), via biliar, meninge.
- Pacote da 1ª hora: lactato · hemoculturas antes do ATB · antibiótico amplo precoce · cristaloide 30 mL/kg · vasopressor se hipotensão persistente.
O caso que o ENAMED adora
Mulher de 68 anos, diabética, levada ao pronto-socorro com febre, calafrios e dor lombar há 2 dias, com piora da confusão mental nas últimas horas. Ao exame: FR 26 irpm, PA 92×54 mmHg, Glasgow 13, Giordano positivo à direita, tempo de enchimento capilar lentificado. Exames: lactato 4,2 mmol/L, leucocitose com desvio, creatinina elevada e urina com piúria.
Antes de pensar em “qual antibiótico”, o raciocínio sindrômico já entrega o caminho: FR ≥22 + Glasgow <15 + PAS ≤100 fecham qSOFA 3/3 — alto risco de sepse. O foco urinário (pielonefrite/ITU complicada) está dado pela clínica. E o lactato ≥4 com hipotensão que não responde grita choque séptico. A conduta não espera cultura: é disparar o pacote da 1ª hora agora.
O que é sepse hoje (disfunção orgânica)
A definição mudou e o ENAMED cobra a versão atual. Pela Sepse-3, sepse é disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Caíram os antigos termos “SIRS” e “sepse grave” — o que importa agora é a disfunção de órgão, não apenas a presença de inflamação. Operacionalmente, sepse = infecção + aumento ≥2 pontos no escore SOFA em relação ao basal.
- Infecção sozinha (febre, leucocitose) não é sepse — falta a disfunção orgânica.
- Sepse = infecção que já está derrubando órgãos (rim, pulmão, cérebro, coagulação, fígado, hemodinâmica).
- Choque séptico = o subgrupo mais grave da sepse, com falência circulatória e metabólica.
1ª pergunta: tem sepse? (qSOFA/SOFA)
Toda suspeita começa aqui. À beira do leito, a triagem rápida é o qSOFA — três sinais, 1 ponto cada. ≥2 pontos = paciente de alto risco, investigar disfunção orgânica e tratar como sepse até prova em contrário. A confirmação formal usa o SOFA completo (aumento ≥2 pontos).
| CRITÉRIO qSOFA | PONTO DE CORTE | INTERPRETAÇÃO |
|---|---|---|
| Frequência respiratória | ≥22 irpm | Taquipneia é o sinal mais precoce — não ignore |
| Estado mental | Glasgow <15 | Confusão/letargia = disfunção cerebral |
| Pressão arterial sistólica | ≤100 mmHg | Hipotensão = comprometimento hemodinâmico |
| Escore total | ≥2 de 3 | Alto risco: investigar e tratar como sepse |
2ª pergunta: onde está o foco?
Reconhecida a sepse, o próximo passo é caçar o foco — porque é ele que define o antibiótico e a necessidade de controle de foco (drenar abscesso, retirar cateter, desobstruir via biliar). Estes são os focos bacterianos que mais caem na prova:
| FOCO | GATILHO NA QUESTÃO | CONTROLE DE FOCO |
|---|---|---|
| Endocardite infecciosa | Febre + sopro novo + fenômenos embólicos/imunológicos; S. aureus/estreptococos (critérios de Duke, vegetação no eco) | ATB prolongado ± cirurgia valvar |
| Pielonefrite / ITU complicada | Febre + dor lombar + Giordano + piúria | Desobstruir se uropatia obstrutiva |
| Pneumonia | Tosse + dispneia + consolidação no RX, hipoxemia | Drenar empiema se houver |
| Abscesso (hepático/abdominal) | Febre + dor abdominal + coleção na imagem | Drenagem (percutânea/cirúrgica) |
| Colangite | Tríade de Charcot (dor HCD + febre + icterícia) | Drenagem biliar (CPRE) |
| Infecção de cateter | Acesso venoso central + bacteremia (hemocultura pareada) | Retirar o cateter |
| Meningite | Febre + cefaleia + rigidez de nuca + rebaixamento | ATB precoce; LCR não atrasa antibiótico |
Entendeu a teoria? Fixe resolvendo questões comentadas deste tema no MedCaju.
O pacote da 1ª hora (bundle)
Reconhecida a sepse, o relógio começa a correr. A Surviving Sepsis Campaign organiza as ações no bundle de 1 hora — cinco medidas que devem ser iniciadas o mais rápido possível, porque cada hora de atraso de antibiótico aumenta a mortalidade.
| MEDIDA | COMO / QUANDO | POR QUÊ |
|---|---|---|
| Dosar lactato | Coletar e repetir se >2 mmol/L | Marca hipoperfusão tecidual e gravidade |
| Hemoculturas | Antes do antibiótico (2 pares) | Identifica germe sem atrasar o ATB |
| Antibiótico amplo | Precoce, empírico, guiado pelo foco | Atraso aumenta mortalidade hora a hora |
| Cristaloide | 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥4 | Restaura volemia e perfusão |
| Vasopressor | Noradrenalina se hipotensão persistente | Manter PAM ≥65 mmHg |
Conduta inicial
O raciocínio sindrômico organiza a ação na ordem certa — você não faz “tudo de uma vez”, segue a sequência que salva:
- Reconhecer a sepse — aplicar o qSOFA à beira-leito e suspeitar de disfunção orgânica.
- Acesso venoso e monitorização — garantir via para volume e drogas.
- Coletar lactato + hemoculturas — as culturas antes do antibiótico.
- Antibiótico amplo na 1ª hora — empírico, direcionado ao foco mais provável.
- Ressuscitação volêmica — cristaloide 30 mL/kg se hipotensão ou lactato ≥4.
- Vasopressor se choque — noradrenalina para PAM ≥65 mmHg se a hipotensão persiste após volume.
- Controle do foco — drenar abscesso, retirar cateter, desobstruir via biliar/urinária.
“LACTATO, HEMO, ATB, VOLUME, VASO”
Lactato · Hemoculturas (antes do ATB) · Antibiótico amplo precoce · Volume (cristaloide 30 mL/kg) · Vasopressor (noradrenalina) para PAM ≥65. As cinco medidas que começam na primeira hora.
Pérola de prova, gravidade e a armadilha clássica
Antibiótico e lactato na PRIMEIRA HORA reduzem mortalidade — na sepse, tempo é vida. Não espere a cultura, a imagem ou a internação para iniciar o ATB empírico: colete as hemoculturas e administre o antibiótico de amplo espectro o quanto antes. Cada hora de atraso piora o prognóstico.
Choque séptico é o subgrupo de maior mortalidade: necessidade de vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg somada a lactato >2 mmol/L, apesar de ressuscitação volêmica adequada. Reconhecer essa combinação (droga vasoativa + lactato elevado persistente) é o que separa a sepse do quadro mais letal.
qSOFA negativo NÃO exclui sepse. O qSOFA é ferramenta de triagem, não de descarte. Mantenha alta suspeição em imunossuprimidos e idosos, que podem não montar febre nem taquicardia e cursar apenas com confusão ou hipotermia. Na dúvida, trate como sepse e dispare o bundle.
O que levar para a prova
Não decore lista de germes nem critérios soltos. Decore as três perguntas em sequência: (1) tem sepse? (qSOFA ≥2 / disfunção orgânica pelo SOFA); (2) onde está o foco? (pulmão, urina, abdome, cateter, válvula, via biliar, meninge); (3) o que fazer agora? (pacote da 1ª hora: lactato, hemocultura, antibiótico, volume, vasopressor). Some o conceito de choque séptico (vasopressor + lactato >2 apesar de volume) e qualquer questão de sepse do ENAMED vira um exercício de execução rápida — porque é exatamente assim que a abordagem sindrômica foi feita para funcionar.
Fichas Sindrômicas de Clínica Médica
O caderno visual que ensina o ENAMED por síndrome, não por doença solta. Cada ficha é uma árvore de raciocínio ilustrada — sepse, icterícia, dispneia, AVE, febre e mais, do jeito que a prova cobra.
